温病条辨卷三·下焦篇

整体意译

本篇是《温病条辨·下焦篇》，讨论温病后期病邪深入下焦（肝肾膀胱，主藏精、主阴液、司二便）后的辨治规律。吴鞠通把下焦病分为五大类：风温/温热/温疫/温毒/冬温、暑温/伏暑、寒湿、湿温、秋燥。全篇核心思想是：温病后期“存得一分阴液，便有一分生机”，但也要根据体质与病邪性质，灵活护阳、化湿、通络，不能一味养阴。

一、风温、温热、温疫、温毒、冬温（第1—35条）

这是下焦篇的“主体板块”，主要讨论温热类疾病后期伤及肝肾真阴的辨治。

• 下焦总纲：温邪久留中焦阳明，会耗伤少阴肾阴。若脉沉实有力，仍可“急下存阴”；若脉虚大、手足心热甚于手足背，说明邪少虚多，应以加减复脉汤（甘润存津法）恢复阴液。此方去掉了仲景复脉汤中偏于补阳的人参、桂枝、生姜、大枣，加白芍收敛三阴之阴，体现“温病伤阴，不可再补其阳”的思路。💨
• 误治伤阴：温病误用发汗，津液被劫，出现心悸、舌强、神昏，宜用复脉法；若汗出不止、心中无主，是阴阳有脱离之象，用救逆汤（镇摄法）——即加减复脉汤去麻仁，加生龙骨、生牡蛎。🩺
• 耳聋辨治：温病耳聋多属少阴肾精亏虚，不能上承于耳，不能当作少阳病误用小柴胡汤，否则可能“下竭上厥”。此时应以复脉辈恢复阴精。
• 劳倦内伤复感温病：属“两感”，宜复脉法；若服后身热退但极度疲倦，可加人参。
• 汗下后热不退：若已发汗而不得汗、已攻下而热不退，脉仍躁盛，说明正气尚能与邪气相争，应重用复脉汤扶正敌邪。
• 误用升散致脉结代：脉结代甚至两至一歇，是心气阴大伤，当“留人治病”，重与复脉汤。
• 口燥咽干、神倦欲眠、舌赤苔老：少阴液亏，用复脉汤。
• 邪入少阴或厥阴：均宜复脉，因“乙癸同源”，肝肾精血同源，恢复肾阴是根本。
• 大便溏泄的变通：若攻下后大便溏泄频繁，脉仍数，不能直接用复脉汤，恐其滑润加重泄阴。先用一甲煎（单味生牡蛎，咸寒兼涩法）存阴、涩便、清余热；若大便正常后，再用一甲复脉汤。
• 心中烦、不得卧：少阴真阴欲竭，壮火复炽，属“阴虚阳亢”，用黄连阿胶汤（苦甘咸寒法）泻火坚阴、交通心肾。原方中鸡子黄被认为是“奠安中焦、通彻上下”的要药，体现古人对“阴阳相抱”的取象认识。🔥
• 夜热早凉、热退无汗：邪气深伏阴分，非单纯养阴或苦燥所能解决，用青蒿鳖甲汤（辛凉合甘寒法）。鳖甲入阴搜邪，青蒿芳香透络，领邪外出，体现“先入后出”的配伍思路。🌿
• 痉厥先兆：温病七八日后，手指蠕动、舌干齿黑，是痉厥将作之兆，用二甲复脉汤（加生牡蛎、生鳖甲）育阴潜阳。若已痉厥、心中大动甚至心痛，用三甲复脉汤（再加生龟板）镇肾气、通阴维。
• 既厥且哕、脉细而劲：用小定风珠（甘寒咸法），以鸡子黄、阿胶、龟板、淡菜、童便等熄风、补任脉、镇冲脉。🌊
• 神倦瘛疭、脉气虚弱、时时欲脱：真阴仅存一二，用大定风珠（酸甘咸法）大队浓浊填阴，介属潜阳。其加减法提到喘加人参、自汗加龙骨、人参、小麦等，体现“随证化裁”。
• 诸方使用禁忌：吴鞠通特别强调，壮火尚盛不能用定风珠、复脉；邪少虚多不能用黄连阿胶汤；阴虚欲痉不能用青蒿鳖甲汤。学习时必须分清“补阴退热、补阴搜邪、填阴护阳”的不同。
• 神昏痉厥、手少阴证未罢：若仍有壮热、口气重、颧赤、目赤等邪实表现，应先与牛黄、紫雪辈开窍搜邪，再用复脉、三甲存阴潜阳，顺序不可颠倒。
• 战汗：久病肌肤甲错、正气已虚，或服存阴药后津液回复，出现寒战而后汗出，是正邪交争的“战汗”。可用复脉汤热饮助正达邪；若正气太虚可加人参。
• 瘀血证：时欲漱口不欲咽、大便黑而易，是热入血分、瘀血内停，用犀角地黄汤（甘咸微苦法）。少腹坚满、小便自利、夜热昼凉、大便闭、脉沉实，是下焦蓄血，用桃仁承气汤；重者可用抵当汤。这些均属古人攻逐瘀血之法。
• 虚寒下利：温病脉本应数，若不数而濡小，或下利稀水、便脓血，是热撤里虚、下焦不固，用桃花汤（甘温兼涩法）温涩固脱。若下利完谷不化、日数十行，改用桃花粥，取谷物逗留中焦以缓补。
• 少阴咽痛：单纯咽痛用甘草汤；不愈用桔梗汤；咽中伤、生疮不能语者用苦酒汤。这些都是《伤寒论》少阴咽痛治法在温病中的延伸。
• 妇人热入血室：经水适来或适断而感温病，要根据气分、血分孰轻孰重，分别用竹叶玉女煎两清气血、护阳和阴汤扶正清邪、加减复脉汤仍用参补气养阴、加减桃仁承气汤逐瘀清热。吴鞠通还引邵新甫总结《金匮》热入血室五法，提醒不可一见热入血室就只知小柴胡汤。
• 病后调理：温病愈后，中焦阳虚者可能出现不寐、食不进、冷汗、面色萎黄等，分别用半夏汤、半夏桂枝汤、桂枝汤、小建中汤调补中阳；胃阴虚者可用五汁饮、牛乳饮、益胃汤。调理原则是：温病后一般以养阴为主，但阳气素虚者又不可固执养阴而灭其阳火。饮食不可骤然进坚硬浓厚之物。

二、暑温、伏暑（第36—41条）

• 暑入少阴、厥阴：暑邪深入少阴，肾液不供则消渴；深入厥阴，筋失濡养则麻痹。均可用连梅汤（酸甘化阴、酸苦泄热法），以黄连泻壮火，乌梅、麦冬、生地、阿胶复阴。若心热烦躁、神迷较重，先用紫雪丹开窍，再与连梅汤。
• 暑邪深入厥阴、上下格拒：出现舌灰、消渴、心下板实、呕恶吐蛔、下利血水、声不出等，是“土败木乘、正虚邪炽”，用椒梅汤（酸苦复辛甘法，即乌梅丸法）寒热并用、扶正驱邪。
• 暑邪误治、清浊交混：气塞填胸、燥乱口渴，用来复丹（酸温法）斡旋清浊、复阳于下。
• 暑温后期气阴两伤：用三才汤（甘凉法）以人参、天冬、干地黄两复阴阳，偏于复阴。吴鞠通指出暑温若已化燥，后期大体同温热法。
• 伏暑、湿温胁痛：若积留饮邪悬于胁下，寒热如疟，不可误当柴胡证，用香附旋覆花汤（苦辛淡合芳香开络法）通肝络、化饮邪；久不解者，间用控涎丹缓攻。

三、寒湿（第42—54条）

吴鞠通先立“湿”的总纲：湿在天地人身无处不合，上焦与肺合，中焦与脾合，下焦与少阴肾水合。治下焦寒湿，关键在于“护肾阳、泄膀胱积水、升脾阳”。

• 湿伏少阴：舌白、身痛、足跗浮肿，用鹿附汤（苦辛咸法）补督脉之阳、温肾阳、醒脾阳、利膀胱。
• 脾肾阳惫：用安肾汤（辛甘温法）以鹿茸、附子、韭子等补真阳，苓、术渗湿补脾。
• 湿久伤阳、痿弱麻痹、痔疮下血：用术附姜苓汤（辛温苦淡法）两补脾肾之阳。吴鞠通特别指出，痔疮下血有寒湿、热湿之分，不能只用槐花、地榆。
• 先便后血、小肠寒湿：用黄土汤（甘苦合用、刚柔互济法）温阳健脾、养血止血。
• 秋湿内伏、冬寒外加：喘咳稀痰、胸满舌白滑、恶水不欲饮，脉紧无汗者，用小青龙汤外散寒邪、内蠲水饮；若脉数有汗，去麻黄、细辛，倍桂枝，减干姜，加麻黄根；大汗出者再加敛汗之品。
• 热饮：喘咳息促、吐稀涎、脉洪数、喉哑，用麻杏石甘汤（辛凉甘淡法）宣肺清热。
• 支饮不得息：用葶苈大枣泻肺汤急泻肺中壅塞，以大枣护脾胃。
• 饮家反渴：吴鞠通提出“饮家亦有渴症”，不应见渴就投凉药。应根据饮邪所在上、中、下焦，分别重用干姜、桂枝，或枳实、橘皮，或附子、生姜。💧
• 饮家阴吹：不可固执《金匮》润法，当用桔半桂苓枳姜汤通降胃中痰饮。
• 寒疝：暴感寒湿成疝，寒热往来、脐痛或胁下痛，用椒桂汤（苦辛通法）表里两解；寒疝胁下偏痛、发热，用大黄附子汤（苦辛温下法）温下寒湿；少腹或脐旁下引睾丸、痛不可忍，用天台乌药散（苦辛热急通法）温通肝肾、散结止痛。

四、湿温（第55—77条）

湿温久羁，最易三焦弥漫、气机闭阻。本篇重点补充了湿温下焦证及疟、痢等杂证。

• 湿阻下焦、二便不通：神昏窍阻、少腹硬满、大便不下，用宣清导浊汤（苦辛淡法）渗湿清热、化浊通便；若湿凝气阻、三焦俱闭、二便不通，偏于气虚者，用半硫丸温通；若肛门坠痛、胃不喜食、舌苔腐白，用术附汤温通寒湿。
• 疟病：疟久成劳，用加味异功汤温补气血；疟母胁下成块，用鳖甲煎丸活血通络、软坚散结；太阴三疟腹胀不渴呕水，用温脾汤温运脾阳；少阴三疟形寒嗜卧、舌淡脉微，用扶阳汤峻补督脉少阳；厥阴三疟劳则发热、气逆欲呕，用减味乌梅丸法刚柔并济。
• 痢疾：酒客久痢湿热下注，用茵陈白芷汤；老年久痢脾肾两伤，用双补汤；久痢阴伤、小便不通、厌食欲呕，用加减理阴煎；久痢带瘀血、肛坠不痛，用断下渗湿汤；下痢无度、脉微肢厥，用桃花汤；久痢阴伤气陷、肛坠尻酸，用地黄余粮汤；久痢肾阳不固、肠滑不运，用三神丸；久痢伤阴口渴微咳，用人参乌梅汤；久痢阴阳两伤、少腹肛坠、腰胯酸痛，用参茸汤；久痢伤及厥阴、上犯阳明，用乌梅丸；休息痢经年不愈、下焦不固，用参芍汤。
• 噤口痢：热重者用白头翁汤；湿热夹杂、里急后重者用加减泻心汤；邪少虚多、呕恶不饥者用加味参苓白术散；若因肾关不开而胃关愈闭，用肉苁蓉汤温润下焦。

五、秋燥（第78条）

燥久伤及肝肾之阴，出现上盛下虚、昼凉夜热、干咳，甚则痉厥。治疗上，急则用三甲复脉汤、定风珠；缓则用专翕大生膏（酸甘咸法），以大量血肉有情之品填精益阴。吴鞠通认为下焦阴精亏虚非草木无情之物所能速补，故制膏丸缓图，与丹溪知柏地黄法相区别。🌿

🧠 深度理解

核心理法 💡

1. 三焦传变与“存阴为要”
   温病按上焦→中焦→下焦传变。下焦病的关键是热邪消烁肝肾真阴。吴鞠通反复强调“存得一分阴液，便有一分生机”，故以复脉辈为下焦温病主力。

2. 乙癸同源，肝肾同治
   肝属乙木，肾属癸水，肝木必须依赖肾水滋养。因此少阴肾阴虚与厥阴肝风动往往并存，治疗上养肾阴即是熄肝风。从复脉汤到二甲、三甲复脉、大小定风珠，就是“育阴—潜阳—熄风”的递进层次。

3. 严格辨证，法有层次
   同为下焦温病，有邪多虚少、虚多邪少、阴阳两伤、寒湿困阳等不同。吴鞠通设立一系列“禁”——壮火盛不用纯补，邪少虚多不用苦寒，阴虚欲痉不用搜邪——就是防止见“阴虚”就套方。

4. 救阴与护阳并行
   下焦篇不只看阴虚。寒湿、湿温、疟、痢等部分大量使用附子、干姜、桂枝、鹿茸等温阳药，说明下焦病同样可以阳虚。治疗必须“审查阴阳”，不可偏执。

5. 取象比类与传统制剂思维
   篇中有许多取象说法，如“鸡子黄有地球之象”“龟制龙”“淡菜有坎卦之象”等。其价值在于帮助古人形成配伍直觉，但不能当作现代科学依据。

现代认识 🌟

• “存阴救液”与内环境稳定
  温病后期出现的口干、舌燥、齿黑、神倦、抽搐等症状，在现代医学中可部分对应重症感染后脱水、电解质紊乱、循环衰竭、神经功能异常等。吴鞠通“存阴”的理念，与现代医学补液、纠正内环境紊乱的思路有相通之处，但其具体机制不同，不能简单等同。

• 方药的现代研究有限
  复脉汤、青蒿鳖甲汤、黄连阿胶汤等经典方，现代有零散临床与实验研究，但证据等级参差不齐。部分药物如犀角已禁用，临床多以水牛角替代；巴豆、虻虫、硫黄、硝石等有毒或峻烈，现代已极少原方使用，必须由专业医师严格掌控。

• 取象比类的局限
  篇章中大量“巽木”“坎卦”“真武”等概念属于传统自然哲学，不是现代意义上的生理病理。学习时应将它们视为古人构建理法体系的思维工具，而非科学事实。

• 病后调理具有借鉴意义
  温病恢复期“饮食不可骤进坚硬浓厚”“以养阴为主但不可灭阳”等理念，与现代医学强调恢复期营养支持、循序渐进、个体化调养的原则相吻合。

养生启示 ⚡

• 顾护阴液：温病恢复期或平素阴虚者，应避免熬夜、过度劳累、辛辣燥热饮食，以免暗耗肝肾之阴。🌙
• 饮食有节：病后不急于进补，先以清淡、易消化、滋润而不油腻的食物为主，待胃气恢复再逐渐增加营养。
• 起居避湿：寒湿体质者应避免久居潮湿、淋雨涉水、过食生冷，以免损伤脾肾阳气。🌧️
• 情志调畅：肝阴不足者易生内风，情绪波动可诱发头晕、筋脉拘急，故宜保持情绪平稳。
• 及时就医：若出现持续发热、神昏、抽搐、便血、剧烈腹痛等，不是养生所能解决，必须尽快就医。🚑

📚 相关知识

• 关联概念

  • 三焦辨证：上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝肾，是温病传变的重要模型。
  • 卫气营血：与三焦辨证互补，营血分证多与下焦血分瘀热相关。
  • 乙癸同源：肝与肾精血同源，养肾可以柔肝。
  • 奇经八脉：下焦久病常涉及任、督、冲、带等奇经，故篇中有鹿茸补督、龟板补任、当归茴香补冲等法。
  • 疟母、噤口痢、战汗、热入血室：均为温病后期或并发证的专门概念。

• 延伸阅读

  • 《温病条辨》上焦篇、中焦篇：了解三焦传变的前期规律。
  • 《伤寒论》少阴病篇：篇中猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、桃花汤等均源于此。
  • 《金匮要略》疟病、痰饮、妇人杂病篇：鳖甲煎丸、小青龙汤、热入血室诸法的重要源头。
  • 《临证指南医案》叶天士医案：对热入血室、久痢、奇经用药有更丰富的临证示范。

本内容基于中医经典古籍，仅供传统文化学习与研读，不构成任何医疗诊断、用药或治疗建议；如有不适请及时就医。