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第 19 / 27 章
金匮要略
整体意译
本篇专论呕吐、哕（即呃逆）和下利（即腹泻、痢疾）三类病证的脉象表现与治法方药。全篇共含论一首、脉证条文二十七条、方剂二十三首。
一、呕吐病的总原则与辨证要点
患者呕吐物中有痈脓（体内疮疡溃破形成的脓液）时，不可用止呕药强行止呕——脓液吐尽之后，呕吐自然停止。这是"因势利导"的原则：呕吐是身体排出有害物质的途径，强行阻断反而不利于恢复。
先出现呕吐、随后感到口渴的，是病邪将去、津液一时亏乏的表现，意味着病将好转；先口渴、随后呕吐的，是水饮（体内不正常的水液停聚）停留在心下（胃脘部位），属于饮家（素有水饮内停之人）；一般呕吐的病人本应口渴，现在反而不渴，是因为心下有支饮（水饮支撑停留于心下），属于支饮病。
有人问：病人脉数，数脉主热，热应能消化食物、食欲旺盛，但反而呕吐，这是为什么？老师回答：因为误用发汗法，使阳气微衰、膈间气虚，此时出现的数脉，是客热（假热、虚热浮越于外），并不能消化食物，根本原因在于胃中虚冷。脉弦的属于虚证，胃气亏乏无余，早晨进食傍晚吐出，演变为胃反（朝食暮吐、暮食朝吐的反胃病）。寒邪本在上焦，医生反用下法，使脉象变为弦，所以称之为虚。
寸口脉微而数：微表示气不足，气不足则荣虚（营血虚弱），营血虚则血不足，血不足则胸中寒冷。
趺阳脉（足背动脉，古人用以候脾胃之气）浮而涩：浮为胃气虚，涩为脾受损；脾伤则不能磨化食物，导致早晨吃的傍晚吐、傍晚吃的早晨吐，宿食不化，名为胃反。若脉紧而涩，病情难治。
病人想吐的，不可用攻下法。
二、哕（呃逆）的治疗
哕而兼腹满的，要观察病人大小便情况，哪一方面不通利，就通利哪一方面，通畅之后呃逆自愈。这是"上病下取"的思路——呃逆虽病在膈上，但根源可能在腑气不通。
呕而兼胸满的，用茱萸汤主治。
茱萸汤方： 吴茱萸一升、人参三两、生姜六两、大枣十二枚。上四味药，用水五升，煮取三升，温服七合，一日三次。
干呕，吐涎沫，兼头痛的，也用茱萸汤主治。
呕而肠鸣、心下痞（胃脘部堵塞满闷不舒）的，用半夏泻心汤主治。
半夏泻心汤方： 半夏半升（洗）、黄芩三两、干姜三两、人参三两、黄连一两、大枣十二枚、甘草三两（炙）。上七味药，用水一斗，煮取六升，去滓后再煎煮浓缩至三升，温服一升，一日三次。
干呕而兼下利的，用黄芩加半夏生姜汤主治。
黄芩加半夏生姜汤方： 黄芩三两、甘草二两（炙）、芍药二两、半夏半升、生姜三两、大枣十二枚。上六味药，用水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，白天两次、夜间一次。
各种呕吐、饮食不能下咽的，用小半夏汤主治。
呕吐而病位在膈上，吐后想喝水的，是将愈之兆，应立即给他水喝（少量频饮）。想喝水较甚的，用猪苓散主治。
猪苓散方： 猪苓、茯苓、白术各等分。上三味，捣为散剂，每次用水送服方寸匕（约一克），一日三次。
呕而脉弱，小便反而通利，身有微热，出现厥（四肢逆冷）的，病情难治，用四逆汤主治。
四逆汤方： 附子一枚（生用）、干姜一两半、甘草二两（炙）。上三味，用水三升，煮取一升二合，去滓，分两次温服。体质强壮者可用大附子一枚、干姜三两。
呕而发热的，用小柴胡汤主治。
小柴胡汤方： 柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、甘草三两、半夏半斤、生姜三两、大枣十二枚。上七味，用水一斗二升，煮取六升，去滓后再煎浓缩至三升，温服一升，一日三次。
胃反呕吐的，用大半夏汤主治。
大半夏汤方： 半夏二升（洗完用）、人参三两、白蜜一升。上三味，用水一斗二升，与蜜反复搅扬二百四十遍，煮取二升半，温服一升，剩余分两次服完。
进食后立即吐出者，用大黄甘草汤主治。
大黄甘草汤方： 大黄四两、甘草一两。上二味，用水三升，煮取一升，分两次温服。
胃反，吐而口渴、想喝水的，用茯苓泽泻汤主治。
茯苓泽泻汤方： 茯苓半斤、泽泻四两、甘草二两、桂枝二两、白术三两、生姜四两。上六味，用水一斗，煮取三升，加入泽泻再煮取二升半，温服八合，一日三次。
呕吐之后，口渴想喝水且贪饮的，用文蛤汤主治。兼治轻微外感风邪、脉紧、头痛。
文蛤汤方： 文蛤五两、麻黄三两、甘草三两、生姜三两、石膏五两、杏仁五十枚、大枣十二枚。上七味，用水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。
干呕，吐逆，吐涎沫的，用半夏干姜散主治。
半夏干姜散方： 半夏、干姜各等分。上二味，杵为散剂，取方寸匕，用浆水一升半，煎取七合，一次服下。
病人胸中有似喘不喘、似呕不呕、似哕不哕，整个心胸烦乱无奈的感觉，用生姜半夏汤主治。
生姜半夏汤方： 半夏半升、生姜汁一升。上二味，用水三升煮半夏，取二升，加入生姜汁，再煮取一升半，稍冷后分四次服，白天三次、夜间一次。症状停止后停服。
干呕、呃逆，伴手足厥冷的，用橘皮汤主治。
橘皮汤方： 橘皮四两、生姜半斤。上二味，用水七升，煮取三升，温服一升，咽下即愈。
呃逆不止的，用橘皮竹茹汤主治。
橘皮竹茹汤方： 橘皮二升、竹茹二升、大枣三十枚、生姜半斤、甘草五两、人参一两。上六味，用水一斗，煮取三升，温服一升，一日三次。
三、下利（泄泻、痢疾）的辨证与治疗
六腑之气绝于外的，表现为手足寒冷、气上逆、脚挛缩；五脏之气绝于内的，表现为下利不止，严重时手足麻木不仁。
下利而脉沉弦的，有里急后重（肛门坠胀、排便不尽感）；脉大的，是下利未止之象；脉微弱而数的，是将要自行停止的征兆，虽有发热，预后尚可，不会死亡。
下利，手足厥冷，摸不到脉搏，用灸法治疗后仍不回暖，如果脉仍不恢复，反而出现微喘的，属死候（危重）。少阴脉弱于趺阳脉的，为顺（胃气尚存，尚有生机）。
下利有轻微发热而口渴，脉弱的，可自行痊愈。
下利脉数，有微热，汗出，可自行痊愈；若脉紧，为邪气未解。
下利脉数而口渴的，可自愈；若不好转，必定大便带脓血，因为内有热邪。
下利而脉反弦，发热、身体汗出的，可自愈。
下利伴有矢气（排气）的，应当利其小便（通过利小便来实大便）。
下利，寸脉反浮数，尺脉涩的，必定大便带脓血。
下利清谷（大便中夹有不消化的食物），不可用发汗法攻表，误汗后必出现胀满。
下利脉沉而迟，病人面色微红，身有微热，下利清谷的，必会经历郁冒（头目昏眩如物覆盖）后汗出而解。病人必有轻微厥冷，之所以这样，是因为面戴阳（虚阳浮越于面部）、下虚（下焦阳气虚衰）的缘故。
下利后脉搏消失，手足厥冷，若一昼夜内脉象恢复、手足转温的，可以存活；脉不恢复的，死亡。
下利，腹胀满，身体疼痛的，应当先温里，再攻表。温里宜用四逆汤，攻表宜用桂枝汤。
桂枝汤方： 桂枝三两（去皮）、芍药三两、甘草二两（炙）、生姜三两、大枣十二枚。上五味，切碎，用水七升，微火煮取三升，去滓，待冷热适当时服一升。服后片刻，喝热稀粥一升以助药力，盖被保暖约一个时辰，使全身微微汗出最好，不可大汗淋漓如水流。若一服后汗出病愈，停止服用。
下利，寸关尺三部脉皆平和，但按之心下坚硬者，应急用下法，宜大承气汤。
下利，脉迟而滑的，属实证，积滞去除则利将止，急用下法，宜大承气汤。
下利，脉反滑的，说明体内有积滞应当排出，下之后才能痊愈，宜大承气汤。
下利已愈，到了往年发病的同一时节又复发者，是病根未尽的缘故，应当用下法，宜大承气汤。
下利伴谵语（神志不清、胡言乱语）的，是肠中有燥屎（干燥硬结的粪便），用小承气汤主治。
小承气汤方： 大黄四两、厚朴二两（炙）、枳实大者三枚（炙）。上三味，用水四升，煮取一升二合，去滓，分两次温服。大便通利后停药。
下利便脓血的，用桃花汤主治。
桃花汤方： 赤石脂一斤（一半整块入煎、一半筛末冲服）、干姜一两、粳米一升。上三味，用水七升，煮米至熟，去滓，温服七合，加入赤石脂末方寸匕，一日三次。若一服即愈，余药勿再服。
热性下利、里急后重的，用白头翁汤主治。
白头翁汤方： 白头翁二两、黄连三两、黄柏三两、秦皮三两。上四味，用水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈，再服。
下利之后，心烦更甚，按之心下柔软的，属于虚烦（无形之热扰心，非有形实邪），用栀子豉汤主治。
栀子豉汤方： 栀子十四枚、香豉四合（绵布包裹）。上二味，用水四升，先煮栀子，得二升半，加入豆豉，煮取一升半，去滓，分两次服，温服一次，得吐后停服。
下利清谷，内有真寒、外有假热，汗出而四肢厥冷的，用通脉四逆汤主治。
通脉四逆汤方： 附子大者一枚（生用）、干姜三两（强壮者可用四两）、甘草二两（炙）。上三味，用水三升，煮取一升二合，去滓，分两次温服。
下利兼肺痈的，用紫参汤主治。
紫参汤方： 紫参半斤、甘草三两。上二味，用水五升，先煮紫参取二升，加入甘草，煮取一升半，分三次温服。（疑非仲景原方）
气利（下利兼有矢气、气随利出）的，用诃梨勒散主治。
诃梨勒散方： 诃梨勒十枚（煨）。上一味为散，用粥饮调和，一次服下。（疑非仲景原方）
附方
《千金翼》小承气汤：治大便不通，呃逆，频繁谵语。（方见前）
《外台》黄芩汤：治干呕下利。
黄芩三两、人参三两、干姜三两、桂枝一两、大枣十二枚、半夏半升。上六味，用水七升，煮取三升，温分三服。
本篇的核心学术思想可以概括为以下几个层面：
一、"因势利导"的治呕原则
开篇即提出"呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈"，确立了呕吐并非单纯需要"止"的症状，而可能是身体排出病邪的自我保护反应。这一思想贯穿全篇：积滞在上者催吐，积滞在下者攻下，水饮内停者化饮，虚寒者温补——始终遵循"察其病机，顺其势而治"的原则。
二、呕哕下利同篇论述的深意
三者虽表现不同，但核心病位都在中焦脾胃，核心病机不外乎升降失常：胃气应降而反升则呕哕，脾气应升而反陷则下利。仲景将它们放在同一篇论述，体现了**"脾胃为升降之枢"**的整体观——治疗呕哕要想到降胃气，治疗下利要想到升脾气，而水饮、寒热错杂、虚实夹杂等病机往往同时影响升降两端。
三、寒热虚实的精细辨脉
本篇对脉象的运用极为精密。同为"脉数"，胃中虚冷时数为客热（假热），与真正消谷善饥的实热截然不同；同为下利，脉沉弦主里急后重，脉大主邪盛未止，脉微弱数主病将自愈。这种"同脉异解"的能力，源于脉证合参的诊断方法——不能孤立地看脉象，必须结合全身症状判断病机。
四、"通因通用"的下利治法
下利本是"通"的表现，但本篇多处用大承气汤、小承气汤等攻下法治疗下利，体现了"通因通用"的反治法。当体内有宿食、燥屎、积滞等实邪时，下利正是身体试图排出实邪的表现，此时不但不能止泻，反而应助其攻下，待实邪去尽，下利自止。这再次呼应了开篇"不可治呕"的思想——症状不是敌人，病机才是。
五、表里先后与戴阳危候的辨识
"下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表"确立了表里同病时的治疗次序：里虚寒急者先救里，里气恢复后再解表，否则阳气外脱，危在旦夕。"面戴阳"（下利清谷而面色微赤）是阴盛格阳的危重表现，本篇明确指出此为"下虚故也"，为后世辨认真寒假热提供了经典范式。
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