載入中...
第 12 / 27 章
金匮要略
整體意譯
本篇專論腹滿、寒疝、宿食三類病證的脈象表現與治法方藥。
診察趺陽脈（足背動脈，候脾胃之氣）見微弦之象，按理當有腹滿；若腹不脹滿，則必見大便難、兩脅下疼痛，這是虛寒從下上逆所致，當用溫藥治療。患者腹滿，按壓不痛屬虛證，按壓疼痛屬實證，實證可用瀉下法。舌苔黃而尚未瀉下者，瀉下後黃苔自退。
腹滿時輕時重，減輕後又復如故，屬寒證，當用溫藥。
患者面色萎黃、煩躁卻不渴、胸中寒實而腹瀉不止者，預後凶險。
寸口脈（手腕橈動脈）弦，則脅下拘急疼痛，伴惡寒怕冷。
素體中寒（脾胃虛寒）之人，常打哈欠、流清涕；若發熱而面色正常者，容易打噴嚏——這是正氣尚能抗邪的表現。
中寒之人腹瀉，因裡虛所致；想打噴嚏卻打不出，說明腹中寒邪較深。
瘦人臍周疼痛，必有風冷（風寒之邪）侵襲、穀氣不運。此時若誤用瀉下，正氣必上衝作脹；不上衝者，則心下成痞（脹悶堵塞感）。
病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食尚可者，用厚朴七物湯主治。
厚朴七物湯方：厚朴半斤、甘草三兩、大黃三兩、大棗十枚、枳實五枚、桂枝二兩、生薑五兩。以水一斗煮取四升，溫服八合，日三次。嘔者加半夏五合；下利去大黃；寒多者加生薑至半斤。
腹中寒氣，腸鳴如雷、劇痛，胸脅逆滿，嘔吐者，附子粳米湯主治。
附子粳米湯方：附子一枚（炮）、半夏半升、甘草一兩、大棗十枚、粳米半升。以水八升煮至米熟湯成，去渣，溫服一升，日三次。
腹滿疼痛而大便閉結者，厚朴三物湯主治。
厚朴三物湯方：厚朴八兩、大黃四兩、枳實五枚。以水一斗二升，先煮厚朴枳實，取五升，再入大黃，煮取三升，溫服一升，以大便通利為度。
按壓心下滿痛者，屬實證，當用瀉下法，宜大柴胡湯。
大柴胡湯方：柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升（洗）、枳實四枚（炙）、大黃二兩、大棗十二枚、生薑五兩。以水一斗二升煮取六升，去渣再煎，溫服一升，日三次。
腹滿持續不減，或減輕微不足道者，必須瀉下，宜大承氣湯。
大承氣湯方：大黃四兩（酒洗）、厚朴半斤（去皮，炙）、枳實五枚（炙）、芒硝三合。以水一斗，先煮厚朴枳實，取五升去渣，入大黃煮取二升，入芒硝，微火再沸，分兩次溫服，瀉下後停服。
心胸中大寒劇痛，嘔吐不能飲食，腹中寒氣上衝，腹壁隆起如頭足狀，上下攻痛不可觸碰，大建中湯主治。
大建中湯方：蜀椒二合（去汗）、乾薑四兩、人參二兩。以水四升煮取二升，去渣，入膠飴一升，微火煎取一升半，分兩次溫服；約一頓飯工夫後，可飲粥二升，再服藥，當日宜食稀粥，溫覆保暖。
脅下一側偏痛，發熱，脈緊弦，屬寒證，當以溫藥配合瀉下，宜大黃附子湯。
大黃附子湯方：大黃三兩、附子三枚（炮）、細辛二兩。以水五升煮取二升，分三次溫服；體壯者可煮取二升半，分三次服，服後如人行四五里路的時間，再進一服。
寒氣上逆而四肢厥冷者，赤丸主治。
赤丸方：茯苓四兩、烏頭二兩（炮）、半夏四兩（洗）（一方用桂）、細辛一兩（《千金》作人參）。共為細末，加朱砂染色，煉蜜為丸如麻子大，先食酒送服三丸，日二次、夜一次；不效者稍加量，以見效為度。
腹痛，脈弦而緊：弦主衛氣（行於體表的陽氣）不行而惡寒，緊主寒凝而不欲飲食，正邪相爭，即發為寒疝。
寒疝繞臍痛，發作時冷汗出，手足厥冷，脈沉弦者，大烏頭煎主治。
大烏頭煎方：大烏頭五枚（熬去皮，不切碎）。以水三升煮取一升，去渣，入蜜二升，煎至水氣盡，取二升。體壯者服七合，體弱者服五合。不癒者明日再服，不可一日服兩次。
寒疝腹中痛，及脅痛腹中拘急者，當歸生薑羊肉湯主治。
當歸生薑羊肉湯方：當歸三兩、生薑五兩、羊肉一斤。以水八升煮取三升，溫服七合，日三次。寒多者生薑加至一斤；痛多而嘔者，加橘皮二兩、白朮一兩。
寒疝腹中痛，四肢逆冷，手足麻木不仁，兼身疼痛，灸刺諸藥不能治者，抵當烏頭桂枝湯主治。
烏頭桂枝湯方：烏頭一味，以蜜二斤煎至減半，去渣，以桂枝湯五合調和，得藥液一升。初服二合，不效即服三合，再不效加至五合。見效者如醉酒狀，得嘔吐者，為藥已中病。
桂枝湯方：桂枝三兩（去皮）、芍藥三兩、甘草二兩（炙）、生薑三兩、大棗十二枚。以水七升微火煮取三升，去渣。
脈數而緊即為弦，狀如弓弦，按之硬而不移。脈數弦者，當溫下其寒；脈緊大而遲者，必心下堅硬；脈大而緊者，為陽中有陰，可下之。
附方：
《外台》烏頭湯：治寒疝腹中絞痛，賊風入攻五臟，拘急不得轉側，發作有時，使人陰縮、手足厥逆（方見前）。
《外台》柴胡桂枝湯方：治心腹突然疼痛。
柴胡四兩、黃芩、人參、芍藥、桂枝、生薑各一兩半、甘草一兩、半夏二合半、大棗六枚。以水六升煮取三升，溫服一升，日三次。
《外台》走馬湯：治中惡、心痛腹脹、大便不通。
杏仁二枚、巴豆二枚（去皮心，熬）。共以綿裹搗碎，熱湯二合，捻取白汁飲之，即瀉下。老幼酌減，通治飛屍鬼擊病。
有人問：患者有宿食，如何辨別？師答：寸口脈浮而大，按之反澀，尺脈亦微而澀，故知有宿食，用大承氣湯主治。
脈數而滑者屬實，此有宿食，瀉下即癒，宜大承氣湯。
下利而不欲飲食者，有宿食，當瀉下，宜大承氣湯。
大承氣湯方（見前痙病中）
宿食在上脘（胃上部）者，當用吐法，宜瓜蒂散。
瓜蒂散方：瓜蒂一分（熬黃）、赤小豆一分（煮）。共搗為散，以香豉七合煮取汁，和散一錢匕，溫服。不吐者稍加量，以暢快吐出為度即止。（亡血及體虛者不可用。）
脈緊如轉索無常者，有宿食。
脈緊，頭痛風寒，腹中有宿食不化。
本篇的核心學術思想在於以虛實寒熱為綱，統帥腹滿、寒疝、宿食三大病證的辨證施治，集中體現了張仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"的辨證精神。
一、腹滿辨虛實——"按之不痛為虛，痛者為實"
這是全篇辨證的綱領性條文。古人以腹診判斷病性：按壓不痛，說明腹中無實邪結聚，屬虛寒，當用溫補；按壓疼痛拒按，說明有實邪（宿食、燥屎、氣滯）壅滯，可瀉下。這一"虛實"二分法貫穿全篇：厚朴七物湯治表裡同病之腹滿，厚朴三物湯治氣滯便祕之腹滿，大柴胡湯治少陽陽明合病之心下滿痛，大承氣湯治實熱燥結之腹滿不減——四方層層遞進，從表裡兼顧到純瀉裡實，體現了"同病異治"的層次感。而附子粳米湯、大建中湯則屬虛寒腹滿的溫法代表。
二、寒疝辨寒凝——"弦緊相搏，即為寒疝"
寒疝的本質是寒邪凝滯、陽氣不通。脈弦主痛、主寒，緊主寒主收引，弦緊並見說明寒凝氣滯、經脈拘急，故見繞臍劇痛、手足厥冷、冷汗自出。治療上的亮點是**"以溫藥下之"——大黃附子湯用大黃配附子、細辛，溫陽與瀉下並行，開創了溫下法**的先河；大烏頭煎用烏頭大辛大熱配蜂蜜甘緩，峻藥緩投；當歸生薑羊肉湯則以食療法溫養氣血、散寒止痛，體現了"形不足者溫之以氣，精不足者補之以味"的治則。
三、宿食辨脈——"脈澀而滑"
張仲景辨宿食，不純靠問診問"吃了什麼"，而是從脈象推知：宿食停滯，氣血運行不暢則脈澀；若宿食化熱、邪氣盛實則脈數而滑。治法分上下：宿食在上脘者用瓜蒂散催吐，在下者用大承氣湯攻下，完全遵循《素問·陰陽應象大論》"其高者因而越之，其下者引而竭之"的原則。
四、脾胃為本的整体觀
全篇雖分三病，但病位始終不離脾胃。腹滿是脾胃氣機壅塞，寒疝是脾胃陽氣被寒邪所困，宿食是脾胃運化不及。張仲景治腹滿諸方，無論溫下寒下，最後都落在恢復脾胃升降之機上。大建中湯用人參、飴糖建中氣，附子粳米湯用粳米、大棗、甘草護胃氣，即使是峻下的大承氣湯，也強調"得下，余勿服"——中病即止，勿傷胃氣。這種"保胃氣"的思想是仲景學說的一貫主線。
有現代視角可印證的部分：
腹診的客觀性：按壓腹部以判斷虛實，與現代臨床腹部觸診有相通之處。腹肌緊張、壓痛、反跳痛確實是急腹症的重要體徵，"按之心下滿痛"提示的正是上腹部器質性病變可能。古人的經驗性觀察在今天仍具臨床參考價值。
溫下法的智慧：大黃附子湯、大黃配附子的配伍思路，在當代中醫臨床治療寒積便祕、某些急腹症時仍被使用。從藥理看，大黃所含蒽醌類成分能刺激腸蠕動，附子所含烏頭鹼類成分有鎮痛、強心、改善循環的作用，兩者配合理法上可達"通而不傷正"的效果。
食療方的合理性：當歸生薑羊肉湯作為溫養類食療方，其高蛋白、高熱量、富含鐵質與維生素的特點，對於虛寒體質者的營養補充有一定道理。現代營養學也認可羊肉的溫補作用與當歸促進血液循環的功效。
催吐法的歷史定位：瓜蒂散用瓜蒂（甜瓜蒂）的催吐作用排除胃內容物，原理與現代急診洗胃的"胃排空"思路相似。但瓜蒂所含的葫蘆素具有較強毒性，中毒劑量與有效劑量接近，現已基本不用。巴豆更是劇毒瀉藥，走馬湯的使用在今日絕不可取。
需要坦誠說明的局限：
本篇方劑中烏頭、附子、巴豆、瓜蒂均為毒性較強的藥物。烏頭鹼的致死劑量極低（約2-3mg），古人的炮製、煎煮方法雖有一定減毒作用，但安全性遠不及現代標準。大烏頭煎用烏頭五枚煮取一升，若無嚴格炮製與煎煮控制，中毒風險極高。這些方劑不能在現代自行使用。
"飛屍鬼擊"之說明顯帶有古代巫醫色彩的疾病認知，將突發性心腹劇痛、昏厥歸因於鬼神作祟，這是歷史局限，應理性看待。現代醫學已知此類症狀可能對應急性心肌梗死、主動脈夾層、急腹症等危及生命的疾病。
對"脈象"的描述如"脈緊如轉索無常"帶有個體化的經驗色彩，脈診的主觀性使其難以在現代醫學框架下獲得客觀驗證。
本篇從寒疝與腹滿的病因中，可提煉出一般性的日常養護原則：
避寒保暖：寒疝與虛寒腹滿的直接誘因是寒邪侵襲。日常應注意腹部、腰背部的保暖，避免貪涼飲冷，尤其體虛者在寒冷季節應護住臍周與足部。🌿
飲食有節：宿食病的核心就是飲食不節、暴飲暴食。日常宜定時定量、細嚼慢嚥，食後適度活動，不過飢過飽。古人"宿食在上脘，當吐之"的告誡提醒我們：吃多了不舒服時，讓胃自然排空遠比硬扛或亂用瀉藥更安全。🍚
中病即止的用藥觀：本篇反覆強調"以利為度""得下，余勿服""以知為度"，這種謹慎的態度值得現代人借鑑——任何調理方法都應適可而止，過猶不及。
虛者宜溫養：體質虛寒者可在日常飲食中適度選擇溫性食材（如羊肉、生薑、大棗），但應注意：這是飲食層面的自我調養，不針對任何具體疾病，更不能替代正規治療。⚠️
關聯概念：
延伸閱讀：
本內容基於中醫經典古籍，僅供傳統文化學習與研讀，不構成任何醫療診斷、用藥或治療建議；如有不適請及時就醫。