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第 19 / 27 章
金匮要略
整體意譯
本篇專論嘔吐、噦（即呃逆）和下利（即腹瀉、痢疾）三類病證的脈象表現與治法方藥。全篇共含論一首、脈證條文二十七條、方劑二十三首。
一、嘔吐病的總原則與辨證要點
患者嘔吐物中有癰膿（體內瘡瘍潰破形成的膿液）時，不可用止嘔藥強行止嘔——膿液吐盡之後，嘔吐自然停止。這是「因勢利導」的原則：嘔吐是身體排出有害物質的途徑，強行阻斷反而不利於恢復。
先出現嘔吐、隨後感到口渴的，是病邪將去、津液一時虧乏的表現，意味着病將好轉；先口渴、隨後嘔吐的，是水飲（體內不正常的水液停聚）停留在心下（胃脘部位），屬於飲家（素有水飲內停之人）；一般嘔吐的病人本應口渴，現在反而不渴，是因為心下有支飲（水飲支撐停留於心下），屬於支飲病。
有人問：病人脈數，數脈主熱，熱應能消化食物、食慾旺盛，但反而嘔吐，這是為什麼？老師回答：因為誤用發汗法，使陽氣微衰、膈間氣虛，此時出現的數脈，是客熱（假熱、虛熱浮越於外），並不能消化食物，根本原因在於胃中虛冷。脈弦的屬於虛證，胃氣虧乏無餘，早晨進食傍晚吐出，演變為胃反（朝食暮吐、暮食朝吐的反胃病）。寒邪本在上焦，醫生反用下法，使脈象變為弦，所以稱之為虛。
寸口脈微而數：微表示氣不足，氣不足則榮虛（營血虛弱），營血虛則血不足，血不足則胸中寒冷。
趺陽脈（足背動脈，古人用以候脾胃之氣）浮而澀：浮為胃氣虛，澀為脾受損；脾傷則不能磨化食物，導致早晨吃的傍晚吐、傍晚吃的早晨吐，宿食不化，名為胃反。若脈緊而澀，病情難治。
病人想吐的，不可用攻下法。
二、噦（呃逆）的治療
噦而兼腹滿的，要觀察病人大小便情況，哪一方面不通利，就通利哪一方面，通暢之後呃逆自癒。這是「上病下取」的思路——呃逆雖病在膈上，但根源可能在腑氣不通。
嘔而兼胸滿的，用茱萸湯主治。
茱萸湯方： 吳茱萸一升、人參三兩、生薑六兩、大棗十二枚。上四味藥，用水五升，煮取三升，溫服七合，一日三次。
乾嘔，吐涎沫，兼頭痛的，也用茱萸湯主治。
嘔而腸鳴、心下痞（胃脘部堵塞滿悶不舒）的，用半夏瀉心湯主治。
半夏瀉心湯方： 半夏半升（洗）、黃芩三兩、乾薑三兩、人參三兩、黃連一兩、大棗十二枚、甘草三兩（炙）。上七味藥，用水一斗，煮取六升，去滓後再煎煮濃縮至三升，溫服一升，一日三次。
乾嘔而兼下利的，用黃芩加半夏生薑湯主治。
黃芩加半夏生薑湯方： 黃芩三兩、甘草二兩（炙）、芍藥二兩、半夏半升、生薑三兩、大棗十二枚。上六味藥，用水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，白天兩次、夜間一次。
各種嘔吐、飲食不能下咽的，用小半夏湯主治。
嘔吐而病位在膈上，吐後想喝水的，是將癒之兆，應立即給他水喝（少量頻飲）。想喝水較甚的，用豬苓散主治。
豬苓散方： 豬苓、茯苓、白朮各等分。上三味，搗為散劑，每次用水送服方寸匕（約一克），一日三次。
嘔而脈弱，小便反而通利，身有微熱，出現厥（四肢逆冷）的，病情難治，用四逆湯主治。
四逆湯方： 附子一枚（生用）、乾薑一兩半、甘草二兩（炙）。上三味，用水三升，煮取一升二合，去滓，分兩次溫服。體質強壯者可用大附子一枚、乾薑三兩。
嘔而發熱的，用小柴胡湯主治。
小柴胡湯方： 柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、甘草三兩、半夏半斤、生薑三兩、大棗十二枚。上七味，用水一斗二升，煮取六升，去滓後再煎濃縮至三升，溫服一升，一日三次。
胃反嘔吐的，用大半夏湯主治。
大半夏湯方： 半夏二升（洗完用）、人參三兩、白蜜一升。上三味，用水一斗二升，與蜜反覆攪揚二百四十遍，煮取二升半，溫服一升，剩餘分兩次服完。
進食後立即吐出者，用大黃甘草湯主治。
大黃甘草湯方： 大黃四兩、甘草一兩。上二味，用水三升，煮取一升，分兩次溫服。
胃反，吐而口渴、想喝水的，用茯苓澤瀉湯主治。
茯苓澤瀉湯方： 茯苓半斤、澤瀉四兩、甘草二兩、桂枝二兩、白朮三兩、生薑四兩。上六味，用水一斗，煮取三升，加入澤瀉再煮取二升半，溫服八合，一日三次。
嘔吐之後，口渴想喝水且貪飲的，用文蛤湯主治。兼治輕微外感風邪、脈緊、頭痛。
文蛤湯方： 文蛤五兩、麻黃三兩、甘草三兩、生薑三兩、石膏五兩、杏仁五十枚、大棗十二枚。上七味，用水六升，煮取二升，溫服一升，汗出即癒。
乾嘔，吐逆，吐涎沫的，用半夏乾薑散主治。
半夏乾薑散方： 半夏、乾薑各等分。上二味，杵為散劑，取方寸匕，用漿水一升半，煎取七合，一次服下。
病人胸中有似喘不喘、似嘔不嘔、似噦不噦，整個心胸煩亂無奈的感覺，用生薑半夏湯主治。
生薑半夏湯方： 半夏半升、生薑汁一升。上二味，用水三升煮半夏，取二升，加入生薑汁，再煮取一升半，稍冷後分四次服，白天三次、夜間一次。症狀停止後停服。
乾嘔、呃逆，伴手足厥冷的，用橘皮湯主治。
橘皮湯方： 橘皮四兩、生薑半斤。上二味，用水七升，煮取三升，溫服一升，嚥下即癒。
呃逆不止的，用橘皮竹茹湯主治。
橘皮竹茹湯方： 橘皮二升、竹茹二升、大棗三十枚、生薑半斤、甘草五兩、人參一兩。上六味，用水一斗，煮取三升，溫服一升，一日三次。
三、下利（泄瀉、痢疾）的辨證與治療
六腑之氣絕於外的，表現為手足寒冷、氣上逆、腳攣縮；五臟之氣絕於內的，表現為下利不止，嚴重時手足麻木不仁。
下利而脈沉弦的，有裡急後重（肛門墜脹、排便不盡感）；脈大的，是下利未止之象；脈微弱而數的，是將要自行停止的徵兆，雖有發熱，預後尚可，不會死亡。
下利，手足厥冷，摸不到脈搏，用灸法治療後仍不回暖，如果脈仍不恢復，反而出現微喘的，屬死候（危重）。少陰脈弱於趺陽脈的，為順（胃氣尚存，尚有生機）。
下利有輕微發熱而口渴，脈弱的，可自行痊癒。
下利脈數，有微熱，汗出，可自行痊癒；若脈緊，為邪氣未解。
下利脈數而口渴的，可自癒；若不好轉，必定大便帶膿血，因為內有熱邪。
下利而脈反弦，發熱、身體汗出的，可自癒。
下利伴有矢氣（排氣）的，當利其小便（通過利小便來實大便）。
下利，寸脈反浮數，尺脈澀的，必定大便帶膿血。
下利清穀（大便中夾有不消化的食物），不可用發汗法攻表，誤汗後必出現脹滿。
下利脈沉而遲，病人面色微紅，身有微熱，下利清穀的，必會經歷鬱冒（頭目昏眩如物覆蓋）後汗出而解。病人必有輕微厥冷，之所以這樣，是因為面戴陽（虛陽浮越於面部）、下虛（下焦陽氣虛衰）的緣故。
下利後脈搏消失，手足厥冷，若一晝夜內脈象恢復、手足轉溫的，可以存活；脈不恢復的，死亡。
下利，腹脹滿，身體疼痛的，應當先溫裡，再攻表。溫裡宜用四逆湯，攻表宜用桂枝湯。
桂枝湯方： 桂枝三兩（去皮）、芍藥三兩、甘草二兩（炙）、生薑三兩、大棗十二枚。上五味，切碎，用水七升，微火煮取三升，去滓，待冷熱適當時服一升。服後片刻，喝熱稀粥一升以助藥力，蓋被保暖約一個時辰，使全身微微汗出最好，不可大汗淋漓如水流。若一服後汗出病癒，停止服用。
下利，寸關尺三部脈皆平和，但按之心下堅硬者，應急用下法，宜大承氣湯。
下利，脈遲而滑的，屬實證，積滯去除則利將止，急用下法，宜大承氣湯。
下利，脈反滑的，說明體內有積滯應當排出，下之後才能痊癒，宜大承氣湯。
下利已癒，到了往年發病的同一時節又復發者，是病根未盡的緣故，應當用下法，宜大承氣湯。
下利伴譫語（神誌不清、胡言亂語）的，是腸中有燥屎（乾燥硬結的糞便），用小承氣湯主治。
小承氣湯方： 大黃四兩、厚朴二兩（炙）、枳實大者三枚（炙）。上三味，用水四升，煮取一升二合，去滓，分兩次溫服。大便通利後停藥。
下利便膿血的，用桃花湯主治。
桃花湯方： 赤石脂一斤（一半整塊入煎、一半篩末沖服）、乾薑一兩、粳米一升。上三味，用水七升，煮米至熟，去滓，溫服七合，加入赤石脂末方寸匕，一日三次。若一服即癒，餘藥勿再服。
熱性下利、裡急後重的，用白頭翁湯主治。
白頭翁湯方： 白頭翁二兩、黃連三兩、黃柏三兩、秦皮三兩。上四味，用水七升，煮取二升，去滓，溫服一升。不癒，再服。
下利之後，心煩更甚，按之心下柔軟的，屬於虛煩（無形之熱擾心，非有形實邪），用梔子豉湯主治。
梔子豉湯方： 梔子十四枚、香豉四合（綿布包裹）。上二味，用水四升，先煮梔子，得二升半，加入豆豉，煮取一升半，去滓，分兩次服，溫服一次，得吐後停服。
下利清穀，內有真寒、外有假熱，汗出而四肢厥冷的，用通脈四逆湯主治。
通脈四逆湯方： 附子大者一枚（生用）、乾薑三兩（強壯者可用四兩）、甘草二兩（炙）。上三味，用水三升，煮取一升二合，去滓，分兩次溫服。
下利兼肺癰的，用紫參湯主治。
紫參湯方： 紫參半斤、甘草三兩。上二味，用水五升，先煮紫參取二升，加入甘草，煮取一升半，分三次溫服。（疑非仲景原方）
氣利（下利兼有矢氣、氣隨利出）的，用訶梨勒散主治。
訶梨勒散方： 訶梨勒十枚（煨）。上一味為散，用粥飲調和，一次服下。（疑非仲景原方）
附方
《千金翼》小承氣湯：治大便不通，呃逆，頻繁譫語。（方見前）
《外台》黃芩湯：治乾嘔下利。
黃芩三兩、人參三兩、乾薑三兩、桂枝一兩、大棗十二枚、半夏半升。上六味，用水七升，煮取三升，溫分三服。
本篇的核心學術思想可以概括為以下幾個層面：
一、「因勢利導」的治嘔原則
開篇即提出「嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自癒」，確立了嘔吐並非單純需要「止」的症狀，而可能是身體排出病邪的自我保護反應。這一思想貫穿全篇：積滯在上者催吐，積滯在下者攻下，水飲內停者化飲，虛寒者溫補——始終遵循「察其病機，順其勢而治」的原則。
二、嘔噦下利同篇論述的深意
三者雖表現不同，但核心病位都在中焦脾胃，核心病機不外乎升降失常：胃氣應降而反升則嘔噦，脾氣應升而反陷則下利。仲景將它們放在同一篇論述，體現了**「脾胃為升降之樞」**的整體觀——治療嘔噦要想到降胃氣，治療下利要想到升脾氣，而水飲、寒熱錯雜、虛實夾雜等病機往往同時影響升降兩端。
三、寒熱虛實的精細辨脈
本篇對脈象的運用極為精密。同為「脈數」，胃中虛冷時數為客熱（假熱），與真正消穀善飢的實熱截然不同；同為下利，脈沉弦主裡急後重，脈大主邪盛未止，脈微弱數主病將自癒。這種「同脈異解」的能力，源於脈證合參的診斷方法——不能孤立地看脈象，必須結合全身症狀判斷病機。
四、「通因通用」的下利治法
下利本是「通」的表現，但本篇多處用大承氣湯、小承氣湯等攻下法治療下利，體現了「通因通用」的反治法。當體內有宿食、燥屎、積滯等實邪時，下利正是身體試圖排出實邪的表現，此時不但不能止瀉，反而應助其攻下，待實邪去盡，下利自止。這再次呼應了開篇「不可治嘔」的思想——症狀不是敵人，病機才是。
五、表裡先後與戴陽危候的辨識
「下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裡，乃攻其表」確立了表裡同病時的治療次序：裡虛寒急者先救裡，裡氣恢復後再解表，否則陽氣外脫，危在旦夕。「面戴陽」（下利清穀而面色微赤）是陰盛格陽的危重表現，本篇明確指出此為「下虛故也」，為後世辨認真寒假熱提供了經典範式。
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