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第 13 / 29 章
伤寒杂病论
太阳病的基本表现是：脉浮（脉象浅表轻取即得），头项强痛（头和颈项僵硬疼痛），并且恶寒（怕冷）。这是外邪侵袭人体最外层“太阳经”的典型反应。
太阳病如果同时出现发热、汗出、恶风、脉缓，古人称为中风——这并非现代所说的脑血管意外，而是指风邪伤表、卫表不固（体表防御功能松弛）的一种外感类型，属于表虚证。
太阳病如果无论已经发热还是尚未发热，必定恶寒、身体疼痛、呕逆、寸关尺三部脉俱紧，则称为伤寒。这里的“伤寒”是狭义的外感寒邪、卫阳被遏（体表阳气被寒邪束缚）所致的表实证。
伤寒第一天，病在太阳。如果脉象平静，说明病不会向里传变；如果出现颇欲吐、躁烦、脉数急，说明病邪正在向内传。
伤寒二三日，如果没有出现阳明证（身热、汗自出、不恶寒、反恶热、口渴等）或少阳证（口苦、咽干、目眩、往来寒热等），说明病仍未传变。
太阳病若发热而渴、不恶寒，称为温病。若发汗后身体反而灼热更重，名为风温。风温的表现是：脉阴阳俱浮、自汗出、身体沉重、多眠睡、鼻息鼾重、语言难出。如果误用下法，会出现小便不利、目直视、遗尿；如果误用火法，轻则皮肤微发黄，重则如惊痫、阵发抽搐；若再用火熏，第一次误治尚可拖延数日，再次误治就会加速病情恶化。
发热与恶寒同时出现，病发于阳；只恶寒而不发热，病发于阴。古人认为阳证七日愈、阴证六日愈，因为七为阳数、六为阴数。太阳病头痛七日以上自行痊愈，是太阳经气运行一周结束。如果病将进入下一经，可针刺足阳明经穴，阻断传变。太阳病在巳时至未时（约上午9点至下午3点）阳气旺盛时，最易向愈。外感表证解除后仍精神不爽利者，约十二日可恢复。
病人身发大热却反而想多穿衣服，说明热在皮肤、寒在骨髓，是真寒假热；身发大寒却反而不想近衣，说明寒在皮肤、热在骨髓，是真热假寒。
太阳中风证，脉象阳浮而阴弱（轻取有余、重按不足），出现发热、自汗出、啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热、鼻鸣干呕者，古人用桂枝汤主治。
桂枝汤由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药组成。古人记载的煎服法大意是：将药切碎，加水七升，小火煮取三升，去渣，温服一升。服药后片刻，喝热稀粥一碗多，以助药力；盖被保暖约一个时辰，使全身微微汗出为最佳，不可大汗淋漓，否则病反不易除。若服一次即汗出病退，就停后服，不必尽剂；若不汗，再按前法服；仍不汗，则缩短服药间隔，半天内服完三次；病重者可日夜连服，观察病情变化。一剂尽而病证仍在，可再煎服；若仍不汗，可服至二三剂。服药期间忌生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
太阳病表现为头痛、发热、汗出、恶风者，仍以桂枝汤主治。
太阳病出现项背强几几（后颈及背部强硬拘紧），又汗出恶风者，用桂枝加葛根汤主治。方以葛根为主，配合桂枝汤解肌升津、舒缓项背。古法先煮葛根去沫，再下余药，温服取微汗，不须喝粥，其余调养同桂枝汤法。
太阳病误下之后，若病人自觉有气上冲，说明表证仍在，可继续用桂枝汤；若不上冲，则不可再用。太阳病已三日，经过发汗、吐、下、温针等治疗仍不解，称为坏病——此时病情已乱，不可再拘泥桂枝汤。应观其脉证，知犯何逆，随证治之。
桂枝汤本为解肌之剂，适用于表虚有汗。若病人脉浮紧、发热、无汗，是表实证，不可用桂枝汤。平素嗜酒之人，也不宜用桂枝汤，因其不喜甘味，服后容易呕吐。素有喘病者，若患桂枝汤证，可加厚朴、杏仁。凡服桂枝汤即吐者，多为里热或湿热内盛，不可再用辛温甘味。
太阳病发汗太过，导致汗漏不止、恶风、小便难、四肢微急难以屈伸者，是汗多伤阳、津液亏耗，用桂枝加附子汤主治。即在桂枝汤基础上加附子以复阳固表。若误下后出现脉促、胸满，是表邪未解而胸阳受损，用桂枝去芍药汤；若兼恶寒，则再加附子，即桂枝去芍药加附子汤。
太阳病八九日，出现如疟状——发热恶寒、热多寒少、不呕、二便尚可、一日发作二三次，若脉微缓，是向愈之象；若脉微而恶寒，属阴阳俱虚，不可再发汗或吐下。若面色反而有热色、身痒，是表邪未解而不得小汗出，可用桂枝麻黄各半汤小发其汗。
服桂枝汤后反烦不解者，可先针刺风府、风池，再服桂枝汤。服桂枝汤后大汗出、脉洪大者，若表证已解而转为里热，用白虎汤；若形如疟、一日发作两次，用桂枝二麻黄一汤小发汗。若大汗后出现大烦渴、脉洪大，是气津两伤，用白虎加人参汤。
太阳病发热恶寒、热多寒少，若脉微弱，属无阳，不可发汗；脉浮大者，可用桂枝二越婢一汤小发汗兼清里热。太阳病服桂枝汤或误下后，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，用桂枝去桂加茯苓白术汤，以利水为主，水去则表亦通。
伤寒出现脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，本属阴阳两虚，若误用桂枝汤攻表，会导致厥逆、咽干、烦躁、吐逆。此时应先用甘草干姜汤以恢复阳气；若厥回足温，再用芍药甘草汤滋养阴液，脚挛急即可缓解；若出现胃气不和、谵语，可少与调胃承气汤和胃泄热；若重发汗又加烧针，导致亡阳，用四逆汤救逆。
甘草干姜汤由甘草、干姜组成，辛甘化阳；芍药甘草汤由芍药、甘草组成，酸甘化阴；调胃承气汤由甘草、芒硝、大黄组成，泻热和胃；四逆汤由人参、甘草、干姜、附子组成，回阳救逆。
有人问：太阳病证候具备，按桂枝汤法治疗反而加重，出现厥逆、咽干、烦躁、吐逆、谵语，为什么？
师答：这是阳旦证，本属虚人外感，不可贸然攻表。寸口脉浮，浮主风，也主虚；风能生热，虚则筋脉挛急。误攻其表，汗出亡阳，汗多则津液枯竭，筋失濡养则挛急；阳明燥热内结则烦躁谵语。治疗当先用甘草干姜汤复阳，再用芍药甘草汤救液，最后用调胃承气汤止谵语。这是坏病，必须随脉证施治。
阳旦证若发热不潮、汗出、咽干、昏睡不安、夜半反而安静者，古人用地黄半夏牡蛎酸枣仁汤主治；若口渴、烦躁、小便赤、谵语者，用竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤主治。上二方亦属古人对阳旦证变局的辨治记载，仅供理法研读。
本篇核心是建立太阳病的辨证框架，并围绕桂枝汤展开表虚证的治疗与误治救逆。
第一，太阳病总纲明确了表证的判断要点：脉浮、头项强痛、恶寒。在此基础上区分中风表虚与伤寒表实：有汗脉缓为中风，无汗脉紧为伤寒。这一区分决定了发汗法的强弱选择。
第二，“观其脉证，知犯何逆，随证治之” 是《伤寒论》最核心的辨证论治原则。它承认误治会形成“坏病”，但不能继续套用原方，必须重新依据当下脉证判断。这体现了动态、个体化的诊疗观。
第三，桂枝汤并非单纯发汗剂，而是通过桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草调和营卫，以解肌发表、敛阴和营。服药后啜热粥、温覆、取微汗，说明古人重视药后护理，发汗“微似有汗”为度，不可大汗伤正。
第四，误治救逆是本篇另一条重要线索。发汗太过、误下、误用火法，都会导致伤阳、伤津、亡阳等变证。甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆汤等方，分别对应复阳、救阴、回阳的不同层次，展示了古人对危重证候的层次化处理。
第五，真寒假热、真热假寒的辨识，提示不能只看体表寒热，要结合病人的喜恶、整体状态判断寒热本质。
从现代角度看，太阳病所描述的头项强痛、恶寒、发热、脉浮等，与外感热病初期的症状群有相通之处。表虚表实的区分，与现代医学对感染初期机体反应类型不同有关，但中医用的是另一套病理模型。
桂枝汤及其类方在当代实验研究中显示有解热、抗炎、调节免疫、改善微循环等作用，临床也常用于外感、自主神经功能紊乱、过敏性疾病等，但必须严格辨证。其“微汗解表”的护理思路，与现代医学建议发热时适度补液、避免过度退热、保持舒适环境等理念有相通之处。
本篇关于温病、风温的描述，体现了古代对热病传变和误治后果的观察。尤其是“发汗已，身灼热”“误下后小便不利、直视、失溲”“误火后发黄、惊痫、瘛疭”等，与现代对高热、脱水、意识障碍、抽搐等危重症状的认识有现象层面的对应。但古代归因于“误汗、误下、误火”，现代则更多从病原体、免疫反应、器官功能衰竭等角度解释。
七日愈、六日愈、十二日愈等数字，属于古人经验性观察，可能与部分自限性外感病的自然病程有关，但不可作为临床预测依据。太阳病欲解时，从巳至未上，属于时间医学的古代认识，现代证据有限。
需要理性看待的是：原文中的火法、烧针、温针等疗法，现代已基本不用，且存在感染、烫伤等风险。方剂剂量古今度量衡不同，切不可按原文直接使用。部分方剂如“四逆汤”在本篇中带有人参，与常见版本有异，研读时应留意版本差异。
本内容基于中医经典古籍，仅供传统文化学习与研读，不构成任何医疗诊断、用药或治疗建议；如有不适请及时就医。