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第 26 / 29 章
伤寒杂病论
整体意译
本篇集中讨论咳嗽、水饮、水气病（含黄汗）、历节病的脉象、表现与治疗思路。全篇核心是：同一种症状可能源于不同脏腑、不同邪气，必须通过脉证合参寻找病源，并依据病位、病势采用发汗、利小便、攻逐水饮、调和荣卫等方法，给邪气以出路。
老师说：咳嗽虽然从肺发出，但并不只是肺的病。五脏六腑感受外邪，都能导致咳嗽。原因是邪气上逆，必然干扰肺气；肺气被扰动，就发出咳声。要追究咳嗽的根源，必须诊察脉象。
五脏咳久不愈，会传到各自相表里的腑：肺咳传大肠，表现为咳而大便失禁；心咳传小肠，表现为咳而矢气；肝咳传胆，表现为呕吐苦水；脾咳传胃，表现为呕吐，严重时吐出蛔虫；肾咳传膀胱，表现为咳而遗尿。久咳不愈还可波及三焦，出现腹满、不想饮食。
咳嗽兼有水饮的，不能平卧，一躺下就气急，属于实咳；不能说话，一说话就气短，属于虚咳。病变多端，治法各异。
原文根据咳嗽的不同表现列出方剂：水饮咳嗽、脉弦者，用十枣汤攻逐水饮；喉中有水鸡声者，用射干麻黄汤散寒化饮、降逆平喘；咳逆上气、时吐浊痰、只能坐不能眠者，用皂荚丸涤痰开窍；咳而脉浮者，用厚朴麻黄汤宣肺化饮；咳而脉沉者，用泽漆汤逐水通阳；咳而上气、咽喉不利、脉数者，用麦门冬汤润肺养胃、降逆下气；咳逆倚息、不得平卧、脉浮弦者，用小青龙汤解表散寒化饮；咳而胸满、寒战、脉数、咽干不渴、吐浊唾腥臭、久吐脓如米粥者，古人认为是肺痈，用桔梗汤排脓；咳而气喘、目如脱出、脉浮大者，认为是肺胀，用越婢加半夏汤或小青龙加石膏汤宣肺泄热；肺胀见胸满、一身面目浮肿、鼻流清涕、不闻香臭者，用葶苈大枣泻肺汤泻肺逐水；似咳非咳、唾多涎沫、口不渴者，认为是肺冷，用甘草干姜汤温肺；咳而涎沫不止、咽燥口渴、脉浮细而数者，认为是肺痿，用炙甘草汤养阴益气。
问：饮病是怎么回事？老师说：饮病有四种，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮。
水邪影响不同脏器，表现也不同：水在心，心下筑筑跳动、短气、厌恶水、不想喝水；水在肺，吐涎沫、想喝水；水在脾，少气、身体沉重；水在肝，胁下支撑胀满，打喷嚏时胁痛；水在肾，心下悸动。
心下有停留的饮邪，背部会有一块如手掌大的寒冷区，咳嗽时胁痛牵引到缺盆；胸中有留饮，短气而渴，四肢关节疼痛。
平素进食少而饮水多，水停心下，日久成病。重则心悸，轻则短气。脉象两侧俱弦主寒，一侧偏弦主饮。短气而兼有轻微饮邪者，应当用利小便的方法去除。
原文列出的方剂：甘遂半夏汤治留饮，心下坚满；茯苓桂枝白术甘草汤治心下有痰饮、胸胁支满、目眩；十枣汤治悬饮内痛；大青龙汤、小青龙汤发汗治溢饮；木防己汤及加减方治膈间支饮；泽泻汤治支饮头目昏眩；厚朴大黄汤治支饮胸满；葶苈大枣泻肺汤治支饮不能平卧呼吸；小半夏汤治支饮呕吐；己椒苈黄丸治肠间有水气；小半夏加茯苓汤治膈间水气引起呕吐、眩晕、心悸；五苓散治脐下悸动、吐涎沫、头眩。
老师把水气病分为五种：
风水与黄汗的鉴别：怕风属风水；不怕风、小便通利、上焦有寒、口中多涎者，属黄汗。寸口脉沉滑，中有水气，面目肿大发热，也叫风水。眼眶微肿、颈脉跳动、时时咳嗽、手足按压凹陷不起，也属风水。
五脏水也有不同表现：心水身重少气、不得平卧、烦躁、阴部肿胀；肝水腹大、不能转侧、胁下痛；肺水身肿、小便困难、大便稀溏如鸭粪；脾水腹大、四肢沉重、少气、小便难；肾水腹大、脐肿、腰痛、小便不通、阴部潮湿、足部逆冷、面部反而消瘦。
治疗大法是：腰部以下肿，当利小便；腰部以上肿，当发汗。
此外还区分水分与血分：先病水，后月经断绝，叫水分，容易治；先月经断绝，后病水，叫血分，较难治。
原文方剂：麻黄附子甘草汤、麻黄加术汤治水气病脉沉或浮者；防己黄芪汤治风水身重、汗出恶风；越婢汤治风水一身悉肿；防己茯苓汤治皮水四肢肿动；甘草麻黄汤、越婢加术汤治里水、一身面目黄肿。
黄汗病表现为身体浮肿、沉重，汗出后发热口渴，汗液沾衣，颜色正黄如黄柏汁。老师说：这是因为汗出时进入水中洗浴，水湿从汗孔侵入所致。可用黄芪芍药桂枝汤调和营卫、固表祛湿。若黄汗日久出现身重、汗后轻快、腰以上汗出、腰以下无汗、腰髋弛痛等，可用桂枝加黄芪汤。
历节病以关节疼痛为主。寸口脉沉弱，沉主骨、弱主筋，沉属肾、弱属肝。汗出入水中，水邪伤心，关节疼痛、黄汗出，称为历节。
过食酸味伤筋，筋伤则弛缓，称为“泄”；过食咸味伤骨，骨伤则痿软，称为“枯”。二者相合，称为“断泄”。荣气不通，卫气不能独行，荣卫俱虚，三焦失于统摄，四肢失养，身体消瘦，唯独足部肿大，黄汗出，两胫发热，便是历节。
少阴脉浮弱，弱为血不足，浮为风，风与血相搏，则疼痛如抽掣。肥胖之人脉涩小、短气、自汗、关节疼痛不可屈伸，多因饮酒后汗出当风所致。
原文方剂：桂枝芍药知母甘草汤治肢节疼痛、身体羸瘦、脚肿如脱、头眩短气；乌头麻黄黄芪芍药甘草汤治历节疼痛不可屈伸；甘草麻黄汤、越婢加术汤随脉证选用。
寸口脉迟而涩，迟为寒，涩为血不足；趺阳脉微而迟，微为气不足，迟为寒。胃气不足则手足逆冷，荣卫不利则腹满肠鸣。阳气不通则身冷，阴气不通则骨痛；阴阳之气相互协调，气机才能运行，人身“大气一转”，寒气才能消散。这种状态称为气分。
气分见心下坚硬如盘、边缘像旋转的杯子，可用桂枝甘草麻黄生姜大枣细辛附子汤温阳散寒、发汗行气；水饮所致心下坚硬如盘，用枳实白术汤行气消饮。
小便不利，有水气而渴者，用栝蒌瞿麦薯蓣丸；水气在血分者，用滑石乱发白鱼散或茯苓白术戎盐汤。
以上方剂均为原文所载，体现古人对病机的判断与治法思路，仅供研读，不作用药指导。
咳嗽“不专属于肺”
这是本篇最重要的整体观。肺为“华盖”，容易受邪，但咳嗽只是一个出口。五脏六腑邪气上逆犯肺，都可引起咳嗽。因此，古人治咳不是见咳止咳，而是从脉、从兼症判断病在何脏、受何邪。
凭脉辨邪、凭脉定位
篇中反复使用“基础脉象＋兼脉”的方法。例如肺咳基础脉“短而涩”，在此基础上浮为风、紧为寒、数为热、急为燥、濡为湿。心咳基础脉“大而散”，肝咳“弦而涩”等。这种脉象定位虽然带有思辨色彩，但体现了脉证合参的辨证精神。
饮邪分类与“因势利导”
痰饮、悬饮、溢饮、支饮，是按水饮停留的不同部位分类。治疗上给邪以出路：溢饮在表发汗，悬饮内停攻逐，微饮短气利尿，支饮在膈间则逐水降逆。这与《内经》“其在皮者，汗而发之”“其下者，引而竭之”思路一致。
水气病以“汗、利”为两大法门
腰以上肿发汗，腰以下肿利小便，是水气病的治疗总纲。其本质是顺应水液代谢趋势：上部近表，借汗孔外散；下部近里，借膀胱下行。
黄汗、历节强调“荣卫”与“诱因”
黄汗被归因于汗出入水、水从汗孔入；历节则与汗出入水、饮酒汗出当风、酸咸伤筋骨有关。提示古人重视荣卫虚弱与外邪侵入相合才发病。
关联概念
延伸阅读
卜瓜邀你以研读视角看经典：本内容基于中医经典古籍，仅供传统文化学习与研读，不构成任何医疗诊断、用药或治疗建议；如有不适请及时就医。