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第 21 / 29 章
伤寒杂病论
整体意译
本篇《辨霍乱吐利病脉证并治》讨论的核心是：以突然呕吐、下利并见为主症的一类急性脾胃病。需要先说明，这里的“霍乱”是中医病名，泛指中焦气机逆乱、清浊相干而出现上吐下泻的病证，不等于现代医学所说的霍乱弧菌感染。
一、什么是霍乱？
原文开篇问答说：又呕吐、又下利，这就叫“霍乱”。
张仲景进一步解释：霍乱病位属太阴，即脾胃系统。霍乱一定会吐利并作，但吐利并作不一定都是霍乱。霍乱的基本病机是寒热邪气错杂混乱于中焦——热气上逆，所以呕吐；寒气下注，所以下利。另外，如果饮食不节，食积壅滞在中上焦，向上则吐，向下则利，这种叫“吐利”，不叫“霍乱”。
有人问：发热、头痛、身疼、恶寒，同时又吐又利，这是什么病？回答说：这不是霍乱。霍乱主要是自发地吐下，而此人还有恶寒、身疼、发热，因此知道不是霍乱，而是另有外感因素。
二、霍乱的常见证治
本篇根据脉象、寒热、吐利特点等，列出了多种证型与对应方剂。以下均为古籍所载理法，仅供研读，不作用药指导。
中焦虚寒型：霍乱呕吐、下利，无明显发热恶寒，脉濡弱，用理中汤。方由人参、白术、甘草、干姜组成，体现温中散寒、健脾止泻的思路。
宿食中阻型：先吐后利，腹中胀满疼痛，无寒热，脉濡弱而涩，这是宿食停滞，用白术茯苓半夏枳实汤。方由白术、茯苓、半夏、枳实组成，意在健脾化饮、消食导滞。
宿食在上型：胸中满闷，想吐又吐不出，下利时疏时密，腹中绞痛，寸口脉弱而结，这是宿食停于上脘，宜用瓜蒂散催吐。方由瓜蒂、赤小豆组成，用香豉煮汁送服，以得吐为度。此法偏峻烈，现代已极少使用。
阳虚寒盛型：霍乱呕吐、下利清谷、手足厥冷、脉沉而迟，用四逆汤。方由炙甘草、干姜、生附子、人参组成，重在回阳救逆。
寒热错杂型：吐利、发热，脉濡弱而大，用白术石膏半夏干姜汤。方中白术、干姜偏温，石膏偏寒，半夏和胃，体现寒热并用；若口渴，再加人参、黄连。
蛔厥寒热错杂型：呕吐严重甚至吐出蛔虫，下利时密时疏，身微热，手足厥冷，面色青，脉沉弦而紧，用四逆加吴茱萸黄连汤。方由生附子、干姜、炙甘草、人参、吴茱萸、黄连组成，既温阳救逆，又苦寒清热、降逆制蛔。
气阴两伤型：霍乱吐利、口渴、汗出、短气、脉弱而濡，用理中加人参栝楼根汤。方在理中汤基础上加人参、栝楼根，温中兼顾生津。
脾肾阳虚型：饮水即吐，食谷则利，脉迟而弱，用理中加附子汤。即理中汤加附子，加强温阳散寒之力。
中焦气滞型：腹中胀满疼痛，痛气上冲则吐，痛气下迫则利，脉濡而涩，用理中汤。
虚实分治：霍乱有虚实之分。病人体质本有虚实，病证也随之变化。虚者脉濡弱，宜理中汤；实者脉急而促，宜葛根黄连黄芩甘草汤。后方由葛根、黄连、黄芩、炙甘草组成，清利湿热、升清止利。
转筋型：霍乱伴转筋，是平素已有寒邪留于筋间，损伤荣气，遇病而发。若脉本当濡弱，却反见弦急、四肢厥逆，用理中加附子汤。
霍乱后余邪：霍乱吐利已止，但头痛、发热、身疼痛仍在，若热多口渴、想喝水，用五苓散化气利水；若寒多不渴、不想喝水，用理中丸温中健脾。五苓散由猪苓、白术、茯苓、桂枝、泽泻组成；理中丸由人参、干姜、甘草、白术组成。
三、霍乱与伤寒的鉴别及预后
如果病人脉微涩，原本是霍乱，现在表现为伤寒，过了四五日病至阴经：若转入阴经，必见下利；若想解大便却只排气、仍不大便，说明病属阳明，大便会变硬，大约十三日可愈，因为传经周期结束。
下利后大便应当变硬，若大便硬且能食，预后较好；若不能食，之后逐渐恢复食欲，也要继续观察；若到时不愈，说明不属于阳明病。
伤寒脉微而又下利，之后下利自行停止，这是亡血，即津血亏虚，用四逆加人参汤。方由炙甘草、生附子、干姜、人参组成，回阳救逆兼益气生津。
吐利停止后，若身体疼痛不休，应缓缓调和营卫、和解外邪，宜用桂枝汤。方由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣组成。
吐利、汗出、发热、恶寒、四肢拘急、手足厥冷者，用四逆汤。既吐且利，小便反而通利、大汗出、下利清谷，属内寒外热、脉微欲绝者，也用四逆汤。
若吐已止、下已断，但汗出而四肢厥冷、四肢拘急不缓解、脉微欲绝，用通脉四逆加猪胆汁汤。方由炙甘草、干姜、生附子、猪胆汁、人参组成，回阳救逆、益阴和阳。
吐利之后，汗出、脉已平和，只是稍有心烦，这是病后新虚，不能耐受过多谷气，即消化能力尚未恢复所致。
本篇的核心是中焦气机逆乱。霍乱虽表现为上吐下泻，但本质是脾胃升降失常、清浊相干。
具体而言，张仲景强调几个辨证要点：
本篇的“霍乱”与现代医学的霍乱不能等同。现代霍乱是由霍乱弧菌引起的急性肠道传染病，以剧烈水样腹泻、呕吐、脱水为特征，严重时可因水和电解质大量丢失而休克，需及时补液和抗感染治疗。
古代中医所描述的霍乱，更接近现代意义上的急性胃肠炎、食物中毒、胃肠型感冒等以吐泻为主的病症。古人虽然不知道细菌、病毒，但观察到吐泻会迅速消耗津液和阳气，提出温阳、固脱、生津等治法，说明对脱水、循环衰竭有朴素的临床感知。
从现代视角看，理中汤、四逆汤等温中回阳方剂，在虚寒型胃肠功能紊乱、慢性腹泻等病症中可能有调理价值，但缺乏高质量现代临床证据，更不能替代现代急救。瓜蒂散催吐法在当代已极少使用，且有一定风险。通脉四逆加猪胆汁汤等复杂方剂，也应理性看待其历史语境。
关联概念：
太阴病、阳明病、宿食、转筋、荣气、亡血、谷气、理中汤/丸、四逆汤类方、五苓散、桂枝汤
延伸阅读：
《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》
《黄帝内经·素问·六元正纪大论》中关于霍乱的论述
卜瓜提示：本内容基于中医经典古籍，仅供传统文化学习与研读，不构成任何医疗诊断、用药或治疗建议；如有不适请及时就医。