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第 14 / 29 章
伤寒杂病论
整体意译
本章是《伤寒杂病论》太阳病篇的中段，内容非常丰富。它不再只讲“太阳病该不该发汗”，而是进一步讨论：太阳表证兼有项背紧、下利、呕吐、咳喘、烦躁、水饮时怎么办；汗法、下法、吐法、火法用错之后，身体会出现哪些变证，又当如何“救逆”。古人在这里反复强调一个原则：先辨表里，再看虚实，有表先解表，里虚先救里，津液阳气不可妄伤。
下面按几个板块把原文意思说清楚。
太阳病如果出现后项、背部僵硬发紧，身上无汗，又怕风，古人用葛根汤。这里的“项背强几几”是太阳经脉受邪、津液不能濡养筋脉的表现。葛根汤由葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣组成，思路是发汗解表，同时升津舒筋。
如果太阳与阳明同时受邪，表邪影响到胃肠，出现下利，仍用葛根汤；如果不下利而只是呕，则用葛根加半夏汤，加半夏以降逆止呕。
如果本来是桂枝汤证，医生误用了下法，导致下利不止、脉促、喘而汗出，说明表热内陷。此时用葛根黄芩黄连汤，由葛根、黄芩、黄连、甘草组成，古人认为葛根升清止利，黄芩、黄连清里热，甘草和中。
典型的麻黄汤证是：太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、怕风、无汗而喘。这是风寒束表、卫气闭塞最典型的描述。麻黄汤由麻黄、桂枝、甘草、杏仁组成，功能发汗解表、宣肺平喘。
太阳与阳明合病，如果喘而胸满，说明表邪郁闭为主，不可用下法，仍宜麻黄汤。
太阳病过了十来天，如果脉浮细、喜欢躺着，说明外表邪气已解；如果还有胸满、胁痛，则用小柴胡汤；如果脉仍浮，则仍用麻黄汤。
大青龙汤用于表寒闭郁较重，又兼里有热的证候：脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁。方中麻黄、桂枝发汗解表，石膏清里热，生姜、大枣、甘草和中。但若脉微弱、汗出恶风，属于虚证，绝不可服；服后会出现四肢厥冷、筋肉跳动等“逆证”。
小青龙汤用于表寒未解，心下有水气：干呕、发热、咳嗽，或兼口渴、下利、噎塞、小便不利、少腹胀满、气喘等。其组成为麻黄、芍药、细辛、桂枝、干姜、甘草、五味子、半夏。古人认为麻黄、桂枝解表，干姜、细辛、半夏温化水饮，五味子、芍药收敛肺气。方后还有随证加减法，体现“随证治之”的灵活性。
这一部分反复说明一个治疗次序问题。
太阳病外证未解，不可用下法，下法是“逆治”。只要表证还在，就应当用桂枝汤之类解表。即使先发汗没完全好，又误下后脉仍浮，也说明邪尚在表，仍应解表。
如果太阳病脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，应当发汗。服药后症状稍减，但出现心烦、目昏，甚至鼻衄，古人认为衄血后热可随血而解，这叫“衄乃解”。但这不是现代可以放任出血的理由，而是古人对某些外感热病过程中鼻出血现象的观察。
二阳并病指太阳病初起时发汗不透，邪气转入阳明，出现微微汗出、不怕冷。但如果太阳证还在，仍不可下，只可小发其汗。若面色红赤，是阳气郁在体表，应解表、熏蒸。若汗出不彻，患者会烦躁、痛无定处，或短气不能平卧，再发汗才能解。
同时，原文特别指出：脉浮紧虽当发汗，但如果出现身重心悸，或尺中脉微、迟，说明里虚、营血不足，不可强发汗，须待里气恢复、津液自和后再汗。
这是本章篇幅最大的部分，反映古代医家对“误治”后变证的系统处理。
原文列举多种不可强发汗的情况：咽喉干燥者、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家等。这些患者本有阴血、津液不足，再发汗容易导致便血、痉病、寒栗、恍惚、小便后阴痛等。禹余粮丸在此作为“汗家”误汗后的古代调理方，但现代并不作为常规用药。
小柴胡汤是本章另一个核心方。其典型表现是：往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，或兼口渴、腹痛、胁下痞硬、心下悸、小便不利、咳嗽等。方中柴胡、黄芩清解少阳，半夏、生姜和胃止呕，人参、甘草、大枣扶正。
原文说“但见一证便是，不必悉具”，是小柴胡汤证辨识的重要思路。若误下后柴胡证仍在，仍可用小柴胡汤，可能先出现寒战后发热汗出而解。
小建中汤用于腹中急痛、心中悸而烦，由桂枝汤倍芍药加饴糖组成，温中补虚、缓急止痛。大柴胡汤用于柴胡证兼呕不止、心下急、郁郁微烦，属少阳兼里实，用柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄，和解兼通下。柴胡加芒硝汤用于误下后仍有潮热，先解表后通里。
柴胡加龙骨牡蛎汤用于胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重不可转侧，方中除柴胡、黄芩、半夏、人参、桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、生姜、大枣外，还有铅丹。铅丹含铅，现代已认识到其毒性，切不可自行使用。
太阳病不解，邪热结于下焦，出现“如狂”、少腹急结。如果血自下，古人认为热可随血解；若表解后少腹仍急结，用桃仁承气汤，由桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝组成，活血化瘀、通下瘀热。
如果脉微而沉、发狂、少腹硬满、小便自利，说明是瘀血在下焦而非蓄水，用抵当汤，组成包括水蛭、虻虫、桃仁、大黄，属于破血逐瘀的峻剂。若证情稍缓，用抵当丸。这些虫类药现代临床使用极其谨慎，必须在专业中医师严格辨证下才有可能考虑，普通人不可自行使用。
原文有大量“火逆”内容，批评用火熏、火灸、温针等强发汗的方法。认为火邪伤津动血，可导致发黄、衄血、便血、咽燥唾血、烦躁、惊狂，甚至“焦骨伤筋”。救逆方如：
此外还有刺期门、人参地黄龙骨牡蛎茯苓汤等，分别针对不同火逆变证。
本章的核心思想可以概括为几点：
第一，表证有麻黄、桂枝两大法门。有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤；兼项背紧用葛根汤，兼内热烦躁用大青龙，兼水饮咳喘用小青龙。这说明太阳病虽在表，也绝非一方到底。
第二，表里先后有严格次序。外证未解不可下，里虚者不可强汗，表里俱病时先分清缓急：里虚下利清谷时，先救里；里和表未解时，再救表。
第三，误治后要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。汗、吐、下、火法用错后，出现阳虚、津伤、水停、气逆、烦热、瘀血等不同变证，古人分别用温阳、养津、化气、利水、清宣、活血等法纠正。这正是“辨证论治”精神的集中体现。
第四，津液与阳气的保护贯穿始终。汗法禁忌、火逆警示、亡阳亡津液后“阴阳自和者必自愈”等，都在强调不可滥用峻法。
本章对急性外感热病的观察非常细致，许多方证至今仍是中医临床常用思路。例如葛根汤、麻黄汤、小青龙汤、小柴胡汤、五苓散等，在现代中医师辨证使用时，仍针对特定证候发挥作用。其“先表后里”“保护胃气津液”等原则，与现代医学强调感染早期休息、补液、避免过度干预有相通之处。
但也要看到，这些内容属于古代经验医学，很多描述不等于现代病名。例如“蓄血如狂”不能直接等同精神疾病，“亡阳厥逆”不能简单等同休克，“奔豚”不能等同心脏或胃肠疾病。火劫、温针、铅丹等疗法，现代已少用或禁用。原文中“衄乃愈”“血自下者愈”等说法，也不能理解为现代可以放任出血或拒绝就医。
本内容基于中医经典古籍，仅供传统文化学习与研读，不构成任何医疗诊断、用药或治疗建议；如有不适请及时就医。