金匱要略 巻中 痰飲咳嗽病脈証并治第十二
全体意訳
本篇は痰飲（体内の水液代謝失常により、停聚して病的な水飲となったもの）によって引き起こされる咳嗽などの病について論じている。篇の冒頭では、まず問答形式で水飲病を四つの類型に分類している。すなわち、痰飲、懸飲、溢飲、支飲である。その違いは以下の通り。
- 痰飲：身体はもと壮実であったが、現在は消瘦し、水飲が腸間を流動し、腹中でゴロゴロと音がする。
- 懸飲：水を飲んだ後、水液が脇下に停聚し、咳嗽・喀痰の際に脇下の疼痛が牽引される。
- 溢飲：水を飲んだ後、水液が四肢に氾濫する。本来は発汗により排出されるべきであるが、汗が出ず、身体が疼痛し、沉重である。
- 支飲：咳嗽と気逆が起こり、何かに寄りかかって呼吸せざるを得ず、短気のため平臥できず、身形は浮腫んだようである。
水飲は五臓にも影響を及ぼす。水飲が心に停まれば、胃脘部が堅く悸動し、短気となり、水を飲むことを嫌がる。水飲が肺に停まれば、涎沫を吐き、水を飲みたがる。水飲が脾に停まれば、気短・乏力・身体沉重となる。水飲が肝に停まれば、脇下が支えられて脹満し、くしゃみをすると疼痛が牽引される。水飲が腎に停まれば、心下に悸動が生じる。
留飲（水飲が長く留まり去らないもの）については、心下に留飲があれば背部に手のひら大の寒冷感がある。留飲が脇下にあれば、脇下痛が缺盆に放散し、咳嗽で疼痛が増す。胸中に留飲があれば、短気・口渴・四肢関節の走注痛が生じる。脈が沈んでいれば留飲があることを示す。膈上に痰があれば、胸満・気喘・咳嗽・喀痰があり、発作時には悪寒発熱、背痛・腰痛、涙が自然に流れる，身体の振戦、肌肉の跳动がみられる。これは必ず伏飲（水飲が潜伏して深部にあり、外感により誘発されるもの）があることを示す。
水を飲み過ぎると突然の喘満と腹満が起こる。食事が少ないのに水を多く飲めば、水が心下に停まり、重ければ心悸、軽ければ短気となる。
脈診については、両手の脈がともに弦で寒に偏る場合は、大下後の体虚に多く見られる。一方の脈だけ弦であれば、多くは飲を主る。肺飲の脈は弦ではなく、ただ気喘と短気を苦しむのみである。支飲も喘のため平臥できず、短気を伴い、脈はかえって平である。
治療の総綱は、痰飲病は温性の薬物で調和消散すべきであること。
以下の方剤の組成および煎服法はすべて古籍原文の記載であり、古代の医理を理解するためのみに用いられ、いかなる用药指導も構成しない。
以下に一連の方証を示す。
- 心下有痰飲で、胸脇が支えられて脹満し、目眩がある場合、古方の苓桂朮甘湯を用いる。茯苓四両、桂枝三両、白朮三両、甘草二両。水六升で煮て三升とし、三回に分けて温服し、服薬後に小便が通利すれば良い。これは温陽化飲・健脾利水を体现する。
- 短気に軽い水飲を兼ねる場合は、小便から排出させるべきで、苓桂朷甘湯を用いてよい。あるいは腎気丸を用いる。これは同病異治であり、一つは温脾陽、一つは补肾気である。
- 脈伏し、下痢を欲し、下痢後かえって舒畅となるが、心下部は依然として堅く脹満し続けるのは、留飲が去りかけている兆候であり、古方の甘遂半夏湯を用いる。甘遂（大きいもの）三枚、半夏十二枚、芍薬五枚、炙甘草一枚。煎じた後に蜜を加えて頓服する。この方は水飲を攻逐し、勢いに乗じて導くもので、薬性は峻烈であり、研読のみに供する。
- 脈浮にして細滑は水飲による軽い損傷である。脈弦数は寒飲があり、冬夏は治しにくい。脈沈にして弦は懸飲により内痛があることを示す。
- 懸飲病には、古方の十棗湯を用いる。芫花、甘遂、大戟各等分を搗筛する。先に大棗十枚を煮て湯とし、後に薬末を納れる。体の壮実な者は一銭匕を服し、体の弱い者は半銭を服し、早朝に温服する。下利しなければ翌日半銭を加える。快く瀉下したならば、薄粥で養生する。これは水飲を攻逐する峻方であり、現代人が決して自己流で使用してはならない。
- 溢飲病は発汗させるべきで、古方の大青竜湯または小青竜湯を用いる。大青竜湯：麻黄六両、桂枝二両、炙甘草二両、杏仁四十個、生姜三両、大棗十二枚、石膏（鶏子大）。小青竜湯：麻黄三両、芍薬三両、五味子半升、干姜三両、炙甘草三両、細辛三両、桂枝三両、半夏半升。二方とも溢飲を表から解するものであるが、大青竜湯は兼ねて裏熱を清し、小青竜湯は兼ねて寒飲を温化する。
- 膈間支飲で、喘満、心下痞硬、面色晦暗で黒く、脈沈緊、発病して数十日経ち、吐法・下法でも治らなかった場合、古方の木防己湯を用いる。木防己三両、石膏十二枚、桂枝二両、人参四両。偏虚の者は治癒する。偏実の者は三日で再発し、再服しても治らなければ、木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯に変える。木防己二両、桂枝二両、人参四両、芒硝三合、茯苓四両。これは支飲の虚実転化と、証に随って加減することを示している。
- 心下有支飲で、頭暈目眩が顕著な場合には、沢瀉湯を用いる。沢瀉五両、白朮二両。利水健脾する。
- 支飲で胸満がある場合には、厚朴大黄湯を用いる。厚朴一尺、大黄六両、枳実四枚。行気通下する。
- 支飲で呼吸困難がある場合には、葶藶大棗瀉肺湯（方は肺癰篇に見える）を用いる。瀉肺逐飲する。
- 嘔吐する者は本来口渴を呈すべきであり、口渴が見られれば病は良くなりかけている。もし反対に口渴がなければ、心下有支飲である。古方の小半夏湯を用いる。半夏一升、生姜半斤。温胃散飲して嘔吐を止める。
- 腹満、口舌乾燥がある場合は、腸間に水気があるものである。古方の己椒藶黄丸を用いる。防己、椒目、葶藶、大黄各一両を蜜丸とし、梧桐子大とする。前後から水飲を分消する。
- 突然嘔吐し、心下が痞悶し、膈間に水があり、頭暈心悸がある場合は、小半夏加茯苓湯を用いる。半夏一升、生姜半斤、茯苓三両。和胃降逆・利水する。
- 形体の瘦せた者で、臍下が悸動し，涎沫を吐き、頭暈目眩がある場合は、水飲が原因であり、五苓散を用いる。沢瀉一両一分、猪苓三分、茯苓三分、白朮三分、桂枝二分。末とし、米湯で調服し、多めに温水を飲み、微汗が出れば治癒する。化気利水する。
- 付方《外台》茯苓飲：主治は心胸中に停留する痰水があり、吐水後、心胸間に虚し、気満のため食欲がないもの。痰気を消し、胃を開き進食させる。組成：茯苓、人参、白朮各三両、枳実二両、橘皮二両半、生姜四両。
- 久咳で脈弦の場合は、水飲が存在するものであり、古方の十棗湯を用いる。支飲の素因がある者は、咳嗽、心烦、胸中痛があり、頓死せずに百日、あるいは一年まで遷延する場合でも、古人はなお十棗湯を考慮してよいと考えた。久咳多年で脈弱の者は治療可能であるが、脈実大数者は予後不良である。脈虚の者は必ず頭暈する。もともと支飲が胸中にあるからであり、治療は飲家に属する。
- 咳逆倚息、平臥不能の場合には、小青竜湯を用いる。
- 小青竜湯を服した後、多唾・口燥が現れ、寸脈沈、尺脈微で、手足厥冷し、気が小腹から胸咽へ上衝し、手足の痺れ、顔面が火照って酒に酔ったようになり、さらに下って陰股に流れ、小便困難、時々頭暈する場合、古方の桂苓五味甘草湯で気の上衝を治す。茯苓四両、桂枝四両、炙甘草三両、五味子半升。
- 衝気が平復した後に、かえって咳嗽・胸満が現れた場合は、桂苓五味甘草湯より桂枝を去り、干姜・細辛を加えて咳満を治す。茯苓四両、甘草三両、干姜三両、細辛三両、五味子半升。
- 咳満が止んだ後に、また口渴し、衝気が再発した場合は、細辛・干姜が熱薬であるためである。口渴が出るのが本筋であるが、もし反対に口渴がなければ支飲である。支飲は頭暈を呈すべきで、頭暈すれば必ず嘔吐し、嘔吐すれば半夏を加えて水を去る。茯苓四両、甘草三両、細辛二両、干姜二両、五味子半升、半夏半升。
- 水飲が去り嘔吐が止んだが、身体が浮腫した場合は、杏仁を加える。理屈から言えば麻黄を用いるべきであるが、病人は痺れ不仁があるため用いない。誤って麻黄を用いれば、その陽気を発して厥冷を引き起こすであろう。病人は血虚だからである。茯苓四両、甘草三両、五味子半升、干姜三両、細辛三両、半夏半升、杏仁半升。
- もし顔面部が熱して酒に酔ったようであれば、胃熱が上衝して顔面を熏蒸しているものであり、大黄を加えて通利する。茯苓四両、甘草三両、五味子半升、干姜三両、細辛三両、半夏半升、杏仁半升、大黄三両。
- 先に口渴し、後に嘔吐する場合は、水が心下に停まるものであり、飲家に属する。小半夏加茯苓湯を用いる。
🧠 深い理解
核心理法 💡
- 四飲分類の本質：水飲の停留部位と臨床表現を根拠に、水飲病が「変動をやめない」特徴を持つことを示す。同じ水邪であっても、停聚部位が異なれば、表現はまったく異なる。治療は病位を明確に弁証しなければならないことを示唆している。
- 「温薬和之」が総綱：痰飲は陰邪に属し、陽気を傷つけやすく、寒に遇えば凝り、温を得れば行く。温性の薬物は陽気を奮い立たせ、気を化して水を行らせるため、治療の大法となる。しかし「和之」とは峻補のことではなく、調和であり、過温して陰を傷つけたり、過燥して津を傷つけたりするのを避ける。
- 因勢利導（勢いに因って導く）：病位と病勢に基づいて、病邪に近い場所から出口を与える。すなわち、溢飲在表の者は発汗で、微飲在下の者は利小便で、懸飲・留飲は攻逐（排出）を、支飲在胸膈の者は行気化飲または瀉肺を行う。これは全篇を貫く治療論理である。
- 動態的弁証：小青竜湯後の一連の加減は、「その脈証を観て、何の逆を犯したかを知り、証に随ってこれを治す」を最もよく示している。衝気、咳嗽、口渴、嘔吐、浮腫、面熱などの変化に応じて方薬を調整することは、痰飲病では寒熱虚実がしばしば相互に転化し、一方の処方を最後まで使い続けることはできないことを示す。
- 脈証合参：弦、沈、伏、弱、実大数などの脈象は、水飲の深浅、正気の盛衰と予後を判断するために用いられ、古代経験医学の特色を体现している。
現代的な認識 🌟
- 四飲は現代臨床の一部の症状と対照できる。懸飲は胸水、支飲は心原性肺水腫や喘息、溢飲は全身または四肢の浮腫、痰飲は胃腸内の液体貯留や慢性消化器系の機能紊乱に類似する。しかし、中医学は証候分類であり、現代病気の診断と同一視することはできない。
- 苓桂朮甘湯、沢瀉湯、五苓散などの温陽利水の方剤は、現代研究においてアクアポリンの調節、循環改善、抗炎症などの機序に関与する可能性が示されているが、さらなる高品質のエビデンスが必要であり、現代医療の診療を代替することはできないことは言うまでもない。
- 甘遂、芫花、大戟などの峻下逐水薬には明確な毒性と強い刺激性があり、現代臨床では日常的な使用は極めて少なく、厳重な管理が必要である。古書の記載は歴史上の用法であり、自ら試みてはならない。
- 古代の「脈弱は治すべく、実大数は死す」などの予後判断は、当時の観察経験の総括であり、今日では画像や臨床検査などの現代的手段を組み合わせて総合的に判断すべきで、脈診のみで結論を下してはならない。
- 「温薬和之」は、生体自身の水液代謝の回復を重視しており、全体を調整する考え方として価値があるが、具体的な疾病においては依然として規範的な医療機関での受診が必要である。
養生への示唆 ⚡
- 飲食は節度を守る：過度な飲水は避け、特に脾胃の虚弱な者は、一度に大量の水や冷たい飲み物を摂取するのを避け、水飲内停のリスクを減らす。
- 脾胃を顧みて養う：規則正しい食事、過飽・過饥を避け、生冷で脂っこいものを少なくし、湿気の多い環境に長くいることを避ける。
- 外感は早期治療を：外感による咳嗽や喘息を長引かせず、反復する発作による伏飲の形成を避ける。
- 持続する咳喘、平臥不能、胸脇疼痛、顕著な浮腫、尿の異常などがある場合には、速やかに医療機関を受診し、自己判断で古方に当てはめたりしないこと。
📚 関連知識
- 関連概念：水気病、肺脾腎の三臓による水液代謝、三焦の気化、痰飲水湿は同源異流、衝気上逆、支飲と心陽、留飲と伏飲。
- 発展的読書：《金匱要略・水気病脈証并治》《傷寒論》苓桂朮甘湯・十棗湯・五苓散関連条文、《景岳全書・痰飲》、《臨証指南医案・痰飲》。
本内容は中医の古典古籍に基づくものであり、伝統文化の学習と研読のみを目的とし、いかなる医療診断・投薬・治療のアドバイスを構成するものではありません。不調がある場合は速やかに医療機関を受診してください。
