金匱要略卷中 痰飲咳嗽病脈証並治第十二
整體意譯
本篇討論痰飲（體內水液代謝失常、停聚成病理性水飲）引起的咳嗽等病。篇中首先用問答形式提出水飲病分為四類：痰飲、懸飲、溢飲、支飲。區別在於：
- 痰飲：身體原先壯實、現在消瘦，水飲在腸間流動，腹中發出漉漉聲響。
- 懸飲：飲水後水液停聚在脅下，咳嗽、吐痰時牽引脅下疼痛。
- 溢飲：飲水後水液泛溢到四肢，本應通過出汗排出卻不出汗，身體疼痛、沉重。
- 支飲：咳嗽氣逆，需要靠著呼吸，短氣不能平臥，身形像浮腫一樣。
水飲也會影響五臟：水飲停在心，胃脘部堅實跳動、短氣、厭惡喝水；水飲停在肺，吐涎沫卻想喝水；水飲停在脾，氣短乏力、身體沉重；水飲停在肝，脅下支撐脹滿，打噴嚏時牽引疼痛；水飲停在腎，心下悸動。
關於留飲（水飲久留不去）：心下有留飲，背部有手掌大一塊寒冷感；留飲在脅下，脅下痛放射到缺盆，咳嗽時疼痛加重；胸中有留飲，則短氣、口渴、四肢關節遊走疼痛；脈沉提示有留飲。若膈上有痰，胸滿氣喘咳嗽吐痰，發作時惡寒發熱、背痛腰疼、眼淚自行流出、身體振顫、肌肉跳動，必定有伏飲（水飲潛伏深處，遇外感誘發）。
喝水過多會突然氣喘腹滿；進食少而飲水多，水停在心下，重則心悸，輕則短氣。
脈診方面：兩手脈都弦偏於寒，常見於大下之後體虛；一側脈弦多主飲。肺飲脈不弦，只苦於氣喘短氣；支飲也喘不能平臥，並有短氣，脈象反而平和。
治療總綱是：痰飲病應當用溫性藥物調和消散。
以下方劑組成及煎服法均為古籍原文記載，僅用於理解古代醫理，不構成任何用藥指導。
而後給出系列方證：
- 心下有痰飲，胸脅支撐脹滿、目眩，古方用苓桂朮甘湯：茯苓四兩、桂枝三兩、白朮三兩、甘草二兩。水六升煮取三升，分三次溫服，藥後小便通利。體現溫陽化飲、健脾利水。
- 短氣兼有輕微水飲，應當從小便排出，可用苓桂朮甘湯；也可用腎氣丸。這是同病異治：一從溫脾陽，一從補腎氣。
- 脈伏、想腹瀉、瀉後反覺舒暢，但心下部仍繼續堅硬脹滿，是留飲將去的表現，古方用甘遂半夏湯：甘遂大者三枚、半夏十二枚、芍藥五枚、炙甘草一枚。煎後加蜜頓服。此方攻逐水飲、因勢利導，藥性峻烈，僅供研讀。
- 脈浮而細滑，為水飲輕傷；脈弦數，有寒飲，冬夏難治；脈沉而弦，提示懸飲內痛。
- 懸飲病，古方用十棗湯：芫花、甘遂、大戟各等分，搗篩。先煮大棗十枚成湯，再納藥末。體壯者服一錢匕，體弱者半錢，清晨溫服；不瀉下者次日加半錢；得暢快瀉下後，用稀粥調養。此屬攻逐水飲峻方，今人絕不能自行使用。
- 溢飲病，應當發汗，古方用大青龍湯或小青龍湯。大青龍湯：麻黃六兩、桂枝二兩、炙甘草二兩、杏仁四十個、生薑三兩、大棗十二枚、石膏如雞子大。小青龍湯：麻黃三兩、芍藥三兩、五味子半升、乾薑三兩、炙甘草三兩、細辛三兩、桂枝三兩、半夏半升。兩方均使溢飲從表而解，但大青龍兼清裡熱，小青龍兼溫化寒飲。
- 膈間支飲，喘滿、心下痞硬、面色晦暗發黑、脈沉緊，得病數十日，用吐法、下法未癒，古方用木防己湯：木防己三兩、石膏十二枚、桂枝二兩、人參四兩。偏虛者能癒；偏實者三日復發，再服不癒者，改用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯：木防己二兩、桂枝二兩、人參四兩、芒硝三合、茯苓四兩。這展示支飲虛實轉化、隨證加減。
- 心下有支飲，頭暈目眩明顯，用澤瀉湯：澤瀉五兩、白朮二兩。利水健脾。
- 支飲胸滿，用厚朴大黃湯：厚朴一尺、大黃六兩、枳實四枚。行氣通下。
- 支飲呼吸困難，用葶藶大棗瀉肺湯（方見肺癰篇）。瀉肺逐飲。
- 嘔吐的人本應口渴，口渴為病將好轉；若反而不渴，是心下有支飲，古方用小半夏湯：半夏一升、生薑半斤。溫胃散飲止嘔。
- 腹滿、口舌乾燥，為腸間有水氣，古方用己椒藶黃丸：防己、椒目、葶藶、大黃各一兩，做成蜜丸如梧桐子大。前後分消水飲。
- 突然嘔吐、心下痞悶、膈間有水、頭暈心悸，用小半夏加茯苓湯：半夏一升、生薑半斤、茯苓三兩。和胃降逆、利水。
- 形體瘦的人，臍下跳動、吐涎沫、頭暈目眩，為水飲為患，用五苓散：澤瀉一兩一分、豬苓三分、茯苓三分、白朮三分、桂枝二分。為末，米湯調服，多飲溫水，使微汗出而癒。化氣利水。
- 附方《外台》茯苓飲：主治心胸中有停留痰水，吐水後心胸間虛、氣滿不能食。能消痰氣、開胃進食。組成：茯苓、人參、白朮各三兩，枳實二兩，橘皮二兩半，生薑四兩。
- 久咳脈弦，為有水飲，古方用十棗湯。有支飲基礎的人，咳嗽、心煩、胸中痛，沒有猝死，遷延至一百天甚至一年，古人認為仍可考慮十棗湯。久咳多年，脈弱的可以治療，脈實大而數者預後差；脈虛者必定頭暈，因為原本有支飲在胸中，治療屬飲家。
- 咳逆倚息、不能平臥，用小青龍湯。
- 服小青龍湯後，如果出現多唾、口燥，寸脈沉、尺脈微，手足厥冷，氣從小腹上衝胸咽，手足麻木，面部烘熱如醉酒狀，又向下流到陰股，小便難，時時頭暈，古方用桂苓五味甘草湯治氣衝：茯苓四兩、桂枝四兩、炙甘草三兩、五味子半升。
- 衝氣平復後，反而咳嗽、胸滿，用桂苓五味甘草湯去桂枝，加乾薑、細辛，治咳滿：茯苓四兩、甘草三兩、乾薑三兩、細辛三兩、五味子半升。
- 咳滿止後，又口渴、衝氣復發，是因為細辛、乾薑為熱藥；本應口渴，若反而不渴，為支飲。支飲當頭暈，頭暈必嘔，嘔則加半夏去水：茯苓四兩、甘草三兩、細辛二兩、乾薑二兩、五味子半升、半夏半升。
- 水飲去、嘔吐止，但身體浮腫，加杏仁。按理應用麻黃，但病人有麻木不仁，所以不用；若誤用麻黃，會發其陽氣導致厥冷，因為病人血虛：茯苓四兩、甘草三兩、五味子半升、乾薑三兩、細辛三兩、半夏半升、杏仁半升。
- 若面部發熱如醉酒，是胃熱上衝熏蒸面部，加大黃通利：茯苓四兩、甘草三兩、五味子半升、乾薑三兩、細辛三兩、半夏半升、杏仁半升、大黃三兩。
- 先口渴後嘔吐，為水停心下，屬飲家，用小半夏加茯苓湯。
🧠 深度理解
核心理法 💡
- 四飲分類的實質：以水飲停留部位和臨床表現為依據，揭示水飲病具有「變動不居」的特點。同一水邪，停聚部位不同，表現完全不同，提示治療必須辨清病位。
- 「溫藥和之」為總綱：痰飲屬陰邪，易傷陽氣，遇寒則凝、得溫則行。溫性藥能振奮陽氣、化氣行水，所以是治療大法。但「和之」不是峻補，而是調和，避免過溫傷陰、過燥傷津。
- 因勢利導：根據病位和病勢，就近給邪以出路——溢飲在表者發汗，微飲在下者利小便，懸飲、留飲可攻逐，支飲在胸膈者行氣化飲或瀉肺。這是貫穿全篇的治療邏輯。
- 動態辨證：小青龍湯後的系列加減最能體現「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」。衝氣、咳嗽、口渴、嘔吐、浮腫、面熱等變化，方藥隨之調整，說明痰飲病寒熱虛實常相互轉化，不能一方到底。
- 脈證合參：弦、沉、伏、弱、實大數等脈象，用於判斷水飲深淺、正氣盛衰和預後，體現古代經驗醫學的特色。
現代認識 🌟
- 四飲可與現代臨床部分表現相參照：懸飲類似胸腔積液，支飲類似心源性肺水腫或哮喘，溢飲類似全身或四肢水腫，痰飲類似胃腸積液或慢性消化紊亂。但中醫是證候分類，不等同於現代疾病診斷。
- 苓桂朮甘湯、澤瀉湯、五苓散等溫陽利水方，在現代研究中可能涉及調節水通道蛋白、改善循環、抗炎等機制，但尚需更多高質量證據，不能替代現代診療。
- 甘遂、芫花、大戟等峻下逐水藥有明確毒性和強烈刺激性，現代臨床已極少常規使用，需嚴格管控。古書記載的是歷史用法，不可自行嘗試。
- 古代「脈弱者可治、實大數者死」等預後判斷，是當時觀察經驗的總結，今天應結合影像、實驗室等現代手段綜合判斷，不能單憑脈診下結論。
- 「溫藥和之」強調恢復機體自身水液代謝，有整體調節的思路價值，但在具體疾病中仍需規範就醫。
養生啟示 ⚡
- 飲食有節：不過量飲水，尤其脾胃虛弱者避免一次性大量飲水、冷飲，減少水飲內停風險。
- 顧護脾胃：規律用餐，不過飽過飢，少食生冷油膩，避免久居潮濕環境。
- 外感早治：外感咳嗽、氣喘不要拖延，避免反复發作形成伏飲。
- 若出現持續咳喘、不能平臥、胸脅疼痛、明顯浮腫、小便異常等情況，及時就醫，切勿自行套用古方。
📚 相關知識
- 關聯概念：水氣病、肺脾腎三臟水液代謝、三焦氣化、痰飲水濕同源異流、衝氣上逆、支飲與心陽、留飲與伏飲。
- 延伸閱讀：《金匱要略·水氣病脈證並治》《傷寒論》苓桂朮甘湯、十棗湯、五苓散相關條文；《景岳全書·痰飲》；《臨證指南醫案·痰飲》。
本內容基於中醫經典古籍，僅供傳統文化學習與研讀，不構成任何醫療診斷、用藥或治療建議；如有不適請及時就醫。
