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第 14 / 29 章
伤寒杂病论
整體意譯
本章是《傷寒雜病論》太陽病篇的中段，內容非常豐富。它不再只講「太陽病該不該發汗」，而是進一步討論：太陽表證兼有項背緊、下利、嘔吐、咳喘、煩躁、水飲時怎麼辦；汗法、下法、吐法、火法用錯之後，身體會出現哪些變證，又當如何「救逆」。古人在這裡反覆強調一個原則：先辨表裡，再看虛實，有表先解表，裡虛先救裡，津液陽氣不可妄傷。
下面按幾個板塊把原文意思說清楚。
太陽病如果出現後項、背部僵硬發緊，身上無汗，又怕風，古人用葛根湯。這裡的「項背強几几」是太陽經脈受邪、津液不能濡養筋脈的表現。葛根湯由葛根、麻黃、桂枝、芍藥、甘草、生薑、大棗組成，思路是發汗解表，同時升津舒筋。
如果太陽與陽明同時受邪，表邪影響到胃腸，出現下利，仍用葛根湯；如果不下利而只是嘔，則用葛根加半夏湯，加半夏以降逆止嘔。
如果本來是桂枝湯證，醫生誤用了下法，導致下利不止、脈促、喘而汗出，說明表熱內陷。此時用葛根黃芩黃連湯，由葛根、黃芩、黃連、甘草組成，古人認為葛根升清止利，黃芩、黃連清裡熱，甘草和中。
典型的麻黃湯證是：太陽病，頭痛、發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、怕風、無汗而喘。這是風寒束表、衛氣閉塞最典型的描述。麻黃湯由麻黃、桂枝、甘草、杏仁組成，功能發汗解表、宣肺平喘。
太陽與陽明合病，如果喘而胸滿，說明表邪鬱閉為主，不可用下法，仍宜麻黃湯。
太陽病過了十來天，如果脈浮細、喜歡躺著，說明外表邪氣已解；如果還有胸滿、脅痛，則用小柴胡湯；如果脈仍浮，則仍用麻黃湯。
大青龍湯用於表寒閉鬱較重，又兼裡有熱的證候：脈浮緊、發熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁。方中麻黃、桂枝發汗解表，石膏清裡熱，生薑、大棗、甘草和中。但若脈微弱、汗出惡風，屬於虛證，絕不可服；服後會出現四肢厥冷、筋肉跳動等「逆證」。
小青龍湯用於表寒未解，心下有水氣：乾嘔、發熱、咳嗽，或兼口渴、下利、噎塞、小便不利、少腹脹滿、氣喘等。其組成為麻黃、芍藥、細辛、桂枝、乾薑、甘草、五味子、半夏。古人認為麻黃、桂枝解表，乾薑、細辛、半夏溫化水飲，五味子、芍藥收斂肺氣。方後還有隨證加減法，體現「隨證治之」的靈活性。
這一部分反覆說明一個治療次序問題。
太陽病外證未解，不可用下法，下法是「逆治」。只要表證還在，就應當用桂枝湯之類解表。即使先發汗沒完全好，又誤下後脈仍浮，也說明邪尚在表，仍應解表。
如果太陽病脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛，八九日不解，表證仍在，應當發汗。服藥後症狀稍減，但出現心煩、目昏，甚至鼻衄，古人認為衄血後熱可隨血而解，這叫「衄乃解」。但這不是現代可以放任出血的理由，而是古人對某些外感熱病過程中鼻出血現象的觀察。
二陽並病指太陽病初起時發汗不透，邪氣轉入陽明，出現微微汗出、不怕冷。但如果太陽證還在，仍不可下，只可小發其汗。若面色紅赤，是陽氣鬱在體表，應解表、熏蒸。若汗出不徹，患者會煩躁、痛無定處，或短氣不能平臥，再發汗才能解。
同時，原文特別指出：脈浮緊雖當發汗，但如果出現身重心悸，或尺中脈微、遲，說明裡虛、營血不足，不可強發汗，須待裡氣恢復、津液自和後再汗。
這是本章篇幅最大的部分，反映古代醫家對「誤治」後變證的系統處理。
原文列舉多種不可強發汗的情況：咽喉乾燥者、淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家等。這些患者本有陰血、津液不足，再發汗容易導致便血、痙病、寒慄、恍惚、小便後陰痛等。禹餘糧丸在此作為「汗家」誤汗後的古代調理方，但現代並不作為常規用藥。
小柴胡湯是本章另一個核心方。其典型表現是：往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，或兼口渴、腹痛、脅下痞硬、心下悸、小便不利、咳嗽等。方中柴胡、黃芩清解少陽，半夏、生薑和胃止嘔，人參、甘草、大棗扶正。
原文說「但見一證便是，不必悉具」，是小柴胡湯證辨識的重要思路。若誤下後柴胡證仍在，仍可用小柴胡湯，可能先出現寒戰後發熱汗出而解。
小建中湯用於腹中急痛、心中悸而煩，由桂枝湯倍芍藥加飴糖組成，溫中補虛、緩急止痛。大柴胡湯用於柴胡證兼嘔不止、心下急、鬱鬱微煩，屬少陽兼裡實，用柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生薑、枳實、大棗、大黃，和解兼通下。柴胡加芒硝湯用於誤下後仍有潮熱，先解表後通裡。
柴胡加龍骨牡蠣湯用於胸滿煩驚、小便不利、譫語、一身盡重不可轉側，方中除柴胡、黃芩、半夏、人參、桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、生薑、大棗外，還有鉛丹。鉛丹含鉛，現代已認識到其毒性，切不可自行使用。
太陽病不解，邪熱結於下焦，出現「如狂」、少腹急結。如果血自下，古人認為熱可隨血解；若表解後少腹仍急結，用桃仁承氣湯，由桃仁、大黃、桂枝、甘草、芒硝組成，活血化瘀、通下瘀熱。
如果脈微而沉、發狂、少腹硬滿、小便自利，說明是瘀血在下焦而非蓄水，用抵當湯，組成包括水蛭、虻蟲、桃仁、大黃，屬於破血逐瘀的峻劑。若證情稍緩，用抵當丸。這些蟲類藥現代臨床使用極其謹慎，必須在專業中醫師嚴格辨證下才有可能考慮，普通人不可自行使用。
原文有大量「火逆」內容，批評用火熏、火灸、溫針等強發汗的方法。認為火邪傷津動血，可導致發黃、衄血、便血、咽燥唾血、煩躁、驚狂，甚至「焦骨傷筋」。救逆方如：
此外還有刺期門、人參地黃龍骨牡蠣茯苓湯等，分別針對不同火逆變證。
本章的核心思想可以概括為幾點：
第一，表證有麻黃、桂枝兩大法門。有汗用桂枝湯，無汗用麻黃湯；兼項背緊用葛根湯，兼內熱煩躁用大青龍，兼水飲咳喘用小青龍。這說明太陽病雖在表，也絕非一方到底。
第二，表裡先後有嚴格次序。外證未解不可下，裡虛者不可強汗，表裡俱病時先分清緩急：裡虛下利清穀時，先救裡；裡和表未解時，再救表。
第三，誤治後要「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」。汗、吐、下、火法用錯後，出現陽虛、津傷、水停、氣逆、煩熱、瘀血等不同變證，古人分別用溫陽、養津、化氣、利水、清宣、活血等法糾正。這正是「辨證論治」精神的集中體現。
第四，津液與陽氣的保護貫穿始終。汗法禁忌、火逆警示、亡陽亡津液後「陰陽自和者必自癒」等，都在強調不可濫用峻法。
本章對急性外感熱病的觀察非常細緻，許多方證至今仍是中醫臨床常用思路。例如葛根湯、麻黃湯、小青龍湯、小柴胡湯、五苓散等，在現代中醫師辨證使用時，仍針對特定證候發揮作用。其「先表後裡」「保護胃氣津液」等原則，與現代醫學強調感染早期休息、補液、避免過度干預有相通之處。
但也要看到，這些內容屬於古代經驗醫學，很多描述不等於現代病名。例如「蓄血如狂」不能直接等同精神疾病，「亡陽厥逆」不能簡單等同休克，「奔豚」不能等同心臟或胃腸疾病。火劫、溫針、鉛丹等療法，現代已少用或禁用。原文中「衄乃癒」「血自下者癒」等說法，也不能理解為現代可以放任出血或拒絕就醫。
本內容基於中醫經典古籍，僅供傳統文化學習與研讀，不構成任何醫療診斷、用藥或治療建議；如有不適請及時就醫。