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第 21 / 29 章
伤寒杂病论
整體意譯
本篇《辨霍亂吐利病脈證並治》討論的核心是：以突然嘔吐、下利並見為主症的一類急性脾胃病。需要先說明，這裡的「霍亂」是中醫病名，泛指中焦氣機逆亂、清濁相干而出現上吐下瀉的病證，不等於現代醫學所說的霍亂弧菌感染。
一、什麼是霍亂？
原文開篇問答說：又嘔吐、又下利，這就叫「霍亂」。
張仲景進一步解釋：霍亂病位屬太陰，即脾胃系統。霍亂一定會吐利並作，但吐利並作不一定都是霍亂。霍亂的基本病機是寒熱邪氣錯雜混亂於中焦——熱氣上逆，所以嘔吐；寒氣下注，所以下利。另外，如果飲食不節，食積壅滯在中上焦，向上則吐，向下則利，這種叫「吐利」，不叫「霍亂」。
有人問：發熱、頭痛、身疼、惡寒，同時又吐又利，這是什麼病？回答說：這不是霍亂。霍亂主要是自發地吐下，而此人還有惡寒、身疼、發熱，因此知道不是霍亂，而是另有外感因素。
二、霍亂的常見證治
本篇根據脈象、寒熱、吐利特點等，列出了多種證型與對應方劑。以下均為古籍所載理法，僅供研讀，不作為用藥指導。
中焦虛寒型：霍亂嘔吐、下利，無明顯發熱惡寒，脈濡弱，用理中湯。方由人參、白朮、甘草、乾薑組成，體現溫中散寒、健脾止瀉的思路。
宿食中阻型：先吐後利，腹中脹滿疼痛，無寒熱，脈濡弱而澀，這是宿食停滯，用白朮茯苓半夏枳實湯。方由白朮、茯苓、半夏、枳實組成，意在健脾化飲、消食導滯。
宿食在上型：胸中滿悶，想吐又吐不出，下利時疏時密，腹中絞痛，寸口脈弱而結，這是宿食停於上脘，宜用瓜蒂散催吐。方由瓜蒂、赤小豆組成，用香豉煮汁送服，以得吐為度。此法偏峻烈，現代已極少使用。
陽虛寒盛型：霍亂嘔吐、下利清穀、手足厥冷、脈沉而遲，用四逆湯。方由炙甘草、乾薑、生附子、人參組成，重在回陽救逆。
寒熱錯雜型：吐利、發熱，脈濡弱而大，用白朮石膏半夏乾薑湯。方中白朮、乾薑偏溫，石膏偏寒，半夏和胃，體現寒熱並用；若口渴，再加人參、黃連。
蛔厥寒熱錯雜型：嘔吐嚴重甚至吐出蛔蟲，下利時密時疏，身微熱，手足厥冷，面色青，脈沉弦而緊，用四逆加吳茱萸黃連湯。方由生附子、乾薑、炙甘草、人參、吳茱萸、黃連組成，既溫陽救逆，又苦寒清熱、降逆制蛔。
氣陰兩傷型：霍亂吐利、口渴、汗出、短氣、脈弱而濡，用理中加人參栝樓根湯。方在理中湯基礎上加人參、栝樓根，溫中兼顧生津。
脾腎陽虛型：飲水即吐，食穀則利，脈遲而弱，用理中加附子湯。即理中湯加附子，加強溫陽散寒之力。
中焦氣滯型：腹中脹滿疼痛，痛氣上衝則吐，痛氣下迫則利，脈濡而澀，用理中湯。
虛實分治：霍亂有虛實之分。病人體質本有虛實，病證也隨之變化。虛者脈濡弱，宜理中湯；實者脈急而促，宜葛根黃連黃芩甘草湯。後方由葛根、黃連、黃芩、炙甘草組成，清利濕熱、升清止利。
轉筋型：霍亂伴轉筋，是平素已有寒邪留於筋間，損傷榮氣，遇病而發。若脈本當濡弱，卻反見弦急、四肢厥逆，用理中加附子湯。
霍亂後餘邪：霍亂吐利已止，但頭痛、發熱、身疼痛仍在，若熱多口渴、想喝水，用五苓散化氣利水；若寒多不渴、不想喝水，用理中丸溫中健脾。五苓散由豬苓、白朮、茯苓、桂枝、澤瀉組成；理中丸由人參、乾薑、甘草、白朮組成。
三、霍亂與傷寒的鑑別及預後
如果病人脈微澀，原本是霍亂，現在表現為傷寒，過了四五日病至陰經：若轉入陰經，必見下利；若想解大便卻只排氣、仍不大便，說明病屬陽明，大便会變硬，大約十三日可癒，因為傳經週期結束。
下利後大便應當變硬，若大便硬且能食，預後較好；若不能食，之後逐漸恢復食慾，也要繼續觀察；若到時不癒，說明不屬於陽明病。
傷寒脈微而又下利，之後下利自行停止，這是亡血，即津血虧虛，用四逆加人參湯。方由炙甘草、生附子、乾薑、人參組成，回陽救逆兼益氣生津。
吐利停止後，若身體疼痛不休，應緩緩調和營衛、和解外邪，宜用桂枝湯。方由桂枝、芍藥、炙甘草、生薑、大棗組成。
吐利、汗出、發熱、惡寒、四肢拘急、手足厥冷者，用四逆湯。既吐且利，小便反而通利、大汗出、下利清穀，屬內寒外熱、脈微欲絕者，也用四逆湯。
若吐已止、下已斷，但汗出而四肢厥冷、四肢拘急不緩解、脈微欲絕，用通脈四逆加豬膽汁湯。方由炙甘草、乾薑、生附子、豬膽汁、人參組成，回陽救逆、益陰和陽。
吐利之後，汗出、脈已平和，只是稍有心煩，這是病後新虛，不能耐受過多穀氣，即消化能力尚未恢復所致。
本篇的核心是中焦氣機逆亂。霍亂雖表現為上吐下瀉，但本質是脾胃升降失常、清濁相干。
具體而言，張仲景強調幾個辨證要點：
本篇的「霍亂」與現代醫學的霍亂不能等同。現代霍亂是由霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病，以劇烈水樣腹瀉、嘔吐、脫水為特徵，嚴重時可因水和電解質大量丟失而休克，需及時補液和抗感染治療。
古代中醫所描述的霍亂，更接近現代意義上的急性胃腸炎、食物中毒、胃腸型感冒等以吐瀉為主的病症。古人雖然不知道細菌、病毒，但觀察到吐瀉會迅速消耗津液和陽氣，提出溫陽、固脫、生津等治法，說明對脫水、循環衰竭有樸素的臨床感知。
從現代視角看，理中湯、四逆湯等溫中回陽方劑，在虛寒型胃腸功能紊亂、慢性腹瀉等病症中可能有調理價值，但缺乏高品質現代臨床證據，更不能替代現代急救。瓜蒂散催吐法在當代已極少使用，且有一定風險。通脈四逆加豬膽汁湯等複雜方劑，也應理性看待其歷史語境。
關聯概念：
太陰病、陽明病、宿食、轉筋、榮氣、亡血、穀氣、理中湯/丸、四逆湯類方、五苓散、桂枝湯
延伸閱讀：
《傷寒論·辨霍亂病脈證並治》
《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》
《黃帝內經·素問·六元正紀大論》中關於霍亂的論述
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