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第 26 / 29 章
伤寒杂病论
整體意譯
本篇集中討論咳嗽、水飲、水氣病（含黃汗）、歷節病的脈象、表現與治療思路。全篇核心是：同一種症狀可能源於不同臟腑、不同邪氣，必須通過脈證合參尋找病源，並依據病位、病勢採用發汗、利小便、攻逐水飲、調和榮衛等方法，給邪氣以出路。
老師說：咳嗽雖然從肺發出，但並不只是肺的病。五臟六腑感受外邪，都能導致咳嗽。原因是邪氣上逆，必然干擾肺氣；肺氣被擾動，就發出咳聲。要追究咳嗽的根源，必須診察脈象。
五臟咳久不癒，會傳到各自相表裡的腑：肺咳傳大腸，表現為咳而大便失禁；心咳傳小腸，表現為咳而矢氣；肝咳傳膽，表現為嘔吐苦水；脾咳傳胃，表現為嘔吐，嚴重時吐出蛔蟲；腎咳傳膀胱，表現為咳而遺尿。久咳不癒還可波及三焦，出現腹滿、不想飲食。
咳嗽兼有水飲的，不能平臥，一躺下就氣急，屬於實咳；不能說話，一說話就氣短，屬於虛咳。病變多端，治法各異。
原文根據咳嗽的不同表現列出方劑：水飲咳嗽、脈弦者，用十棗湯攻逐水飲；喉中有水雞聲者，用射干麻黃湯散寒化飲、降逆平喘；咳逆上氣、時吐濁痰、只能坐不能眠者，用皂莢丸滌痰開竅；咳而脈浮者，用厚朴麻黃湯宣肺化飲；咳而脈沉者，用澤漆湯逐水通陽；咳而上氣、咽喉不利、脈數者，用麥門冬湯潤肺養胃、降逆下氣；咳逆倚息、不得平臥、脈浮弦者，用小青龍湯解表散寒化飲；咳而胸滿、寒戰、脈數、咽乾不渴、吐濁唾腥臭、久吐膿如米粥者，古人認為是肺癰，用桔梗湯排膿；咳而氣喘、目如脫出、脈浮大者，認為是肺脹，用越婢加半夏湯或小青龍加石膏湯宣肺泄熱；肺脹見胸滿、一身面目浮腫、鼻流清涕、不聞香臭者，用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐水；似咳非咳、唾多涎沫、口不渴者，認為是肺冷，用甘草乾薑湯溫肺；咳而涎沫不止、咽燥口渴、脈浮細而數者，認為是肺痿，用炙甘草湯養陰益氣。
問：飲病是怎麼回事？老師說：飲病有四種，即痰飲、懸飲、溢飲、支飲。
水邪影響不同臟器，表現也不同：水在心，心下築築跳動、短氣、厭惡水、不想喝水；水在肺，吐涎沫、想喝水；水在脾，少氣、身體沉重；水在肝，脅下支撐脹滿，打噴嚏時脅痛；水在腎，心下悸動。
心下有停留的飲邪，背部會有一塊如手掌大的寒冷區，咳嗽時脅痛牽引到缺盆；胸中有留飲，短氣而渴，四肢關節疼痛。
平素進食少而飲水多，水停心下，日久成病。重則心悸，輕則短氣。脈象兩側俱弦主寒，一側偏弦主飲。短氣而兼有輕微飲邪者，應當用利小便的方法去除。
原文列出的方劑：甘遂半夏湯治留飲，心下堅滿；茯苓桂枝白朮甘草湯治心下有痰飲、胸脅支滿、目眩；十棗湯治懸飲內痛；大青龍湯、小青龍湯發汗治溢飲；木防己湯及加減方治膈間支飲；澤瀉湯治支飲頭目昏眩；厚朴大黃湯治支飲胸滿；葶藶大棗瀉肺湯治支飲不能平臥呼吸；小半夏湯治支飲嘔吐；己椒藶黃丸治腸間有水氣；小半夏加茯苓湯治膈間水氣引起嘔吐、眩暈、心悸；五苓散治臍下悸動、吐涎沫、頭眩。
老師把水氣病分為五種：
風水與黃汗的鑑別：怕風屬風水；不怕風、小便通利、上焦有寒、口中多涎者，屬黃汗。寸口脈沉滑，中有水氣，面目腫大發熱，也叫風水。眼眶微腫、頸脈跳動、時時咳嗽、手足按壓凹陷不起，也屬風水。
五臟水也有不同表現：心水身重少氣、不得平臥、煩躁、陰部腫脹；肝水腹大、不能轉側、脅下痛；肺水身腫、小便困難、大便稀溏如鴨糞；脾水腹大、四肢沉重、少氣、小便難；腎水腹大、臍腫、腰痛、小便不通、陰部潮濕、足部逆冷、面部反而消瘦。
治療大法是：腰部以下腫，當利小便；腰部以上腫，當發汗。
此外還區分水分與血分：先病水，後月經斷絕，叫水分，容易治；先月經斷絕，後病水，叫血分，較難治。
原文方劑：麻黃附子甘草湯、麻黃加朮湯治水氣病脈沉或浮者；防己黃耆湯治風水身重、汗出惡風；越婢湯治風水一身悉腫；防己茯苓湯治皮水四肢腫動；甘草麻黃湯、越婢加朮湯治裡水、一身面目黃腫。
黃汗病表現為身體浮腫、沉重，汗出後發熱口渴，汗液沾衣，顏色正黃如黃柏汁。老師說：這是因為汗出時進入水中洗浴，水濕從汗孔侵入所致。可用黃耆芍藥桂枝湯調和營衛、固表祛濕。若黃汗日久出現身重、汗後輕快、腰以上汗出、腰以下無汗、腰髖弛痛等，可用桂枝加黃耆湯。
歷節病以關節疼痛為主。寸口脈沉弱，沉主骨、弱主筋，沉屬腎、弱屬肝。汗出入水中，水邪傷心，關節疼痛、黃汗出，稱為歷節。
過食酸味傷筋，筋傷則弛緩，稱為「泄」；過食鹹味傷骨，骨傷則痿軟，稱為「枯」。二者相合，稱為「斷泄」。榮氣不通，衛氣不能獨行，榮衛俱虛，三焦失於統攝，四肢失養，身體消瘦，唯獨足部腫大，黃汗出，兩脛發熱，便是歷節。
少陰脈浮弱，弱為血不足，浮為風，風與血相搏，則疼痛如抽掣。肥胖之人脈澀小、短氣、自汗、關節疼痛不可屈伸，多因飲酒後汗出當風所致。
原文方劑：桂枝芍藥知母甘草湯治肢節疼痛、身體羸瘦、腳腫如脫、頭眩短氣；烏頭麻黃黃耆芍藥甘草湯治歷節疼痛不可屈伸；甘草麻黃湯、越婢加朮湯隨脈證選用。
寸口脈遲而澀，遲為寒，澀為血不足；趺陽脈微而遲，微為氣不足，遲為寒。胃氣不足則手足逆冷，榮衛不利則腹滿腸鳴。陽氣不通則身冷，陰氣不通則骨痛；陰陽之氣相互協調，氣機才能運行，人身「大氣一轉」，寒氣才能消散。這種狀態稱為氣分。
氣分見心下堅硬如盤、邊緣像旋轉的杯子，可用桂枝甘草麻黃生薑大棗細辛附子湯溫陽散寒、發汗行氣；水飲所致心下堅硬如盤，用枳實白朮湯行氣消飲。
小便不利，有水氣而渴者，用栝蔞瞿麥薯蕷丸；水氣在血分者，用滑石亂髮白魚散或茯苓白朮戎鹽湯。
以上方劑均為原文所載，體現古人對病機的判斷與治法思路，僅供研讀，不作用藥指導。
咳嗽「不專屬於肺」
這是本篇最重要的整體觀。肺為「華蓋」，容易受邪，但咳嗽只是一個出口。五臟六腑邪氣上逆犯肺，都可引起咳嗽。因此，古人治咳不是見咳止咳，而是從脈、從兼症判斷病在何臟、受何邪。
憑脈辨邪、憑脈定位
篇中反覆使用「基礎脈象＋兼脈」的方法。例如肺咳基礎脈「短而澀」，在此基礎上浮為風、緊為寒、數為熱、急為燥、濡為濕。心咳基礎脈「大而散」，肝咳「弦而澀」等。這種脈象定位雖然帶有思辨色彩，但體現了脈證合參的辨證精神。
飲邪分類與「因勢利導」
痰飲、懸飲、溢飲、支飲，是按水飲停留的不同部位分類。治療上給邪以出路：溢飲在表發汗，懸飲內停攻逐，微飲短氣利尿，支飲在膈間則逐水降逆。這與《內經》「其在皮者，汗而發之」「其下者，引而竭之」思路一致。
水氣病以「汗、利」為兩大法門
腰以上腫發汗，腰以下腫利小便，是水氣病的治療總綱。其本質是順應水液代謝趨勢：上部近表，借汗孔外散；下部近裡，借膀胱下行。
黃汗、歷節強調「榮衛」與「誘因」
黃汗被歸因於汗出入水、水從汗孔入；歷節則與汗出入水、飲酒汗出當風、酸鹹傷筋骨有關。提示古人重視榮衛虛弱與外邪侵入相合才發病。
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卜瓜邀你以研讀視角看經典：本內容基於中醫經典古籍，僅供傳統文化學習與研讀，不構成任何醫療診斷、用藥或治療建議；如有不適請及時就醫。