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第 19 / 78 章
黄帝内经·素问
黃帝問道：春天的脈象如同琴弦，怎樣才算「弦」呢？
岐伯回答說：春脈對應的是肝，肝在五行中屬東方木，是萬物開始生長的象徵。所以肝氣來的時候，脈象柔軟、輕虛而滑利，端直而長，所以叫作「弦」。違反了這個特徵，就是病脈。
黃帝問：怎樣算「反」呢？
岐伯說：如果脈氣來時堅實而強硬，這叫太過，病在體表外部；如果脈氣來時虛弱不足，這叫不及，病在體內臟腑。
黃帝問：春脈太過與不及，分別會有什麼病症？
岐伯說：太過會使人健忘，精神恍惚，頭暈目眩，甚至發生頭部巔頂疾病；不及則會使人胸痛牽引背部，向下兩脅肋部脹滿。
黃帝說：好。夏天脈象如「鉤」，怎樣才算「鉤」呢？
岐伯說：夏脈對應的是心，心在五行中屬南方火，是萬物繁茂生長的象徵。所以脈氣來時旺盛、去時衰減，像鉤子一樣來盛去衰，所以叫「鉤」。違反了這個特徵，就是病脈。
黃帝問：怎樣算「反」呢？
岐伯說：如果脈氣來時旺盛、去時也旺盛，這叫太過，病在外部；如果脈氣來時不夠旺盛、去時反而旺盛，這叫不及，病在內部。
黃帝問：夏脈太過與不及，分別有什麼病症？
岐伯說：太過會使人身體發熱、皮膚疼痛，甚至發生浸淫瘡（一種蔓延性皮膚病）；不及則會使人心中煩躁，上部出現咳嗽吐痰，下部出現氣泄（矢氣或滑泄）。
黃帝說：好。秋天脈象如「浮」，怎樣才算「浮」呢？
岐伯說：秋脈對應的是肺，肺在五行中屬西方金，是萬物收穫的象徵。所以肺氣來時輕虛而浮，來勢較急而散去鬆散，所以叫「浮」。違反了這個特徵，就是病脈。
黃帝問：怎樣算「反」呢？
岐伯說：如果脈氣來時像羽毛一樣輕浮，但中央堅實、兩旁虛弱，這叫太過，病在外部；如果脈氣來時如毛一般微弱，這叫不及，病在內部。
黃帝問：秋脈太過與不及，分別有什麼病症？
岐伯說：太過會使人氣逆而背痛，心中鬱悶不舒；不及則會使人喘息，呼吸氣短而咳嗽，上部氣逆見血（咳血），下部能聽到病音（腸鳴音異常）。
黃帝說：好。冬天脈象如「營」（沉而內守），怎樣才算「營」呢？
岐伯說：冬脈對應的是腎，腎在五行中屬北方水，是萬物閉藏蟄伏的象徵。所以脈氣來時沉而有力搏動，所以叫「營」。違反了這個特徵，就是病脈。
黃帝問：怎樣算「反」呢？
岐伯說：如果脈氣來時如同彈石一般堅硬，這叫太過，病在外部；如果脈去時如同數脈一般急促，這叫不及，病在內部。
黃帝問：冬脈太過與不及，分別有什麼病症？
岐伯說：太過會使人肢體懈怠無力（解㑊），脊背疼痛，氣短不願說話；不及則會使人心中懸空如飢餓般不適，小腿部位清冷，脊柱疼痛，少腹脹滿，小便出現異常。
黃帝說：好。
黃帝問：四時的順序，脈象有順從與違逆的變異，然而脾脈單獨主什麼時節呢？
岐伯說：脾脈屬土，是孤藏（不單獨對應某一季節），位居中央，灌溉滋養四旁的臟腑。
黃帝問：那麼脾的正常與異常，可以察知嗎？
岐伯說：脾脈正常時不容易顯現出來（因為脾脈平緩柔和，藏在胃氣之中），異常時才能看到。
黃帝問：異常時怎樣察知呢？
岐伯說：如果脈氣來時像水流一樣洶湧，這叫太過，病在外部；如果脈來時像鳥嘴一樣尖銳，這叫不及，病在內部。
黃帝問：先生說脾是孤藏，中央土灌溉四旁，它的太過與不及，分別有什麼病症？
岐伯說：太過會使人四肢不能抬舉；不及則會使人九竅不通，名叫「重強」（臟腑之氣壅滯不通）。
黃帝肅然起立，恭敬下拜行禮說：好啊！我掌握了脈診的大要。天下最高深的道理，五色與脈象的變化，測度正常與異常，其根本法則歸結於「一」——神機運轉則生生不息，神機逆轉則生命停息，失去了這個樞機，至理的要點就迫近而微細了。應當把這些刻在玉版上，藏在臟腑（內府）之中，每天誦讀，命名為「玉機」。
（接下來論述五臟疾病的傳變規律）
五臟從其所生之臟接受精氣（如肝從心受氣，木生火，火為木之子，子能令母實），傳給其所克之臟（如肝病傳脾，木克土），精氣停留於生己之臟（如肝氣舍於腎，水生木），最終死於克己之臟（如肝病至肺而死，金克木）。
病情發展到瀕死階段，必定先傳變到克己之臟，然後才死亡。這是說病氣逆行傳變，所以會死。具體而言：
這些都是逆傳而死的規律。將一天一夜分為五個時段對應五臟，可以用來推測死亡發生在早間還是晚間。
黃帝說：五臟相互貫通，病邪傳變有固定的次序。五臟有病，各自傳給其所克之臟。如果不及時治療，按照三個月或六個月、三天或六天的規律，傳遍五臟就到了死亡之時，這是順著所克次序的傳變。所以說：能辨別三陽經脈的，可以知道病從哪裡來；能辨別三陰經脈的，可以預知死生的期限。說的就是知道病氣到了受困之處就會死亡。
因此，風是百病的先導。當風寒侵襲人體時，使人毫毛豎直，皮膚閉塞而發熱，此時可以用汗法發散邪氣；如果出現麻痺不仁、腫痛，此時可以用湯熨、火灸、針刺的方法祛除病邪。
如果不治療，病邪進入肺，叫肺痹，表現為咳嗽上氣。再不治療，肺病傳至肝，叫肝痹，又名厥，表現為脅痛、嘔吐食物，此時可以按摩或針刺。再不治療，肝病傳至脾，叫脾風，發生黃疸，腹中熱，心煩，小便色黃，此時可以按摩、用藥、洗浴。再不治療，脾病傳至腎，叫疝瘕，少腹煩熱疼痛，排出白色濁液，又名蠱，此時可以按摩、用藥。再不治療，腎病傳至心，筋脈相互牽引而拘急，病名叫瘛（抽搐），此時可以艾灸、用藥。
如果再不治療，滿十日，按規律就會死亡。腎病傳給心後，心又反傳給肺，出現寒熱往來，按規律三年後死亡。這是疾病傳變的次序。
然而突然暴發的疾病，不必按照這個傳變次序來治療。有的傳變不按次序，不按次序侵入的原因，是憂、恐、悲、喜、怒等情志失調，使病邪不能按正常次序傳變，所以會使人發生大病。具體來說：
這是情志致病的傳變規律。所以病有五類（五臟之病），每類有五種變化（五五二十五變），以及它們的傳化。「傳」就是「乘」的意思（相乘、相克）。
（以下是真藏脈與死期的判斷）
大骨枯槁（骨骼枯槁），大肉陷下（肌肉深陷），胸中氣滿，喘息困難，呼吸時身體搖動，預期六個月死亡，若出現真藏脈，就可以確定具體死期。
大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息困難，內痛牽引肩項，預期一個月死亡，若出現真藏脈，就可以確定具體死期。
大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息困難，內痛牽引肩項，身體發熱，肌肉脫失破損，真藏脈出現，十個月之內死亡。
大骨枯槁，大肉陷下，肩髓內消，動作更加衰弱，真藏脈出現，預期一年死亡，見到真藏脈，就可以確定具體死期。
大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，腹內疼痛，心中不適，肩項身體發熱，肌肉破損脫失，眼眶深陷，真藏脈出現，眼睛看不清人，會立刻死亡；如果還能看見人，到其所不勝之時（受克之時）就會死亡。
急虛中邪猝然而至（突然遭受嚴重虛損或外邪），五臟氣機閉絕，脈道不通，氣不能往來，如同墜入水中溺水一般，無法預期死期。如果脈絕不至，或者一呼一吸之間脈跳五六次，即使形體肌肉沒有脫失，真藏脈雖然沒有出現，也仍然會死亡。
（以下是各臟真藏脈的具體描述）
各種真藏脈出現，都預示著死亡，不可救治。
黃帝問：見到真藏脈就要死亡，這是為什麼呢？
岐伯說：五臟之氣都從胃中稟受營養，胃是五臟的根本。五臟之氣不能自己到達手太陰寸口脈，必須借助胃氣才能到達寸口。所以五臟各在其所主的時節，憑藉胃氣才能到達寸口。因此邪氣偏勝時，精氣就衰弱了。病情嚴重時，胃氣不能與臟氣一起到達寸口，所以只有真藏之氣單獨顯現。真藏獨見，說明病邪戰勝了臟氣，所以說會死亡。
黃帝說：好。
黃帝說：大凡治病，必須觀察病人的形體、氣色、光澤、脈象的盛衰，疾病的新久，然後及時治療，不要延誤時機。
反之：
必須審察這四種「難治」的情況，並明確告知病人。
所謂「逆四時」，就是春天出現肺脈（金克木），夏天出現腎脈（水克火），秋天出現心脈（火克金），冬天出現脾脈（土克水），而且脈象懸絕沉澀的，叫作「逆」。四時沒有相應臟形，春夏卻脈沉澀，秋冬卻脈浮大的，也叫作「逆四時」。
這些都是難治的情況。
黃帝說：我聽說通過虛實可以判斷死生，希望聽聽這裡面的道理。
岐伯說：五實會死，五虛也會死。
黃帝說：希望聽聽什麼是五實、五虛。
岐伯說：
黃帝說：有些五實五虛的人也能生存下來，這是為什麼呢？
岐伯說：如果漿粥能入胃（能進食），泄利停止，那麼虛者就能活；如果全身出汗，大小便通利，那麼實者就能活。這就是判斷的徵候。
本篇的核心學術思想可以概括為以下四個層面：
一、四時五臟脈法——天人相應的診斷學範式 🌿
本篇開篇系統論述了春弦、夏鉤、秋浮、冬營（沉）四種季節脈象的正常特徵與太過不及。其理論根基在於：人體五臟之氣隨四時陰陽消長而呈現不同的脈象節律。肝應春木之生發，故脈端直以長；心應夏火之盛長，故脈來盛去衰；肺應秋金之收成，故脈輕虛以浮；腎應冬水之閉藏，故脈沉以搏。這一體系的核心思想是——脈象是人體與自然節律同步性的窗口，脈應四時則健康，不應四時則病。
二、脾為孤藏、胃氣為本——後天之本的獨特地位 🌿
本篇明確提出「脾脈者土也，孤藏以灌四傍者也」，脾不單獨對應某一季節，而是位居中央、灌溉四臟。更關鍵的是後文揭示：胃為五臟之本，五臟之氣必須借助胃氣才能到達寸口脈。如果胃氣衰敗，寸口只顯現「真藏之氣」——即無胃氣滋養的臟氣本象——則主死。這一思想深刻影響了後世「有胃氣則生，無胃氣則死」的脈診原則，也奠定了脾胃學派的理論基礎。
三、五臟傳變的五行生克模型 🔥
本篇詳細論述了疾病在五臟之間的傳變規律：傳其所勝（按相剋次序傳變），以及「死於其所不勝」（最終死於剋己之臟）。這種模型是五行學說在病理學上的系統應用。同時，篇中也指出情志因素可以打破常規傳變次序，體現了古人對身心相互影響的樸素認知——疾病傳變不是機械的，而是受精神情志等複雜因素影響的。
四、真藏脈與預後判斷——危重症的臨床觀察 🩺
真藏脈是本文的核心概念：當胃氣衰敗到無法滋養臟氣時，寸口脈會顯現出各臟「裸露」的本象——肝脈如刀刃、心脈如薏苡、肺脈如毛羽、腎脈如彈石、脾脈乍數乍疏。這些描述本質上是古人對臨終前循環衰竭狀態下脈象特徵的細緻觀察記錄。篇中還給出了「大骨枯槁、大肉陷下」等惡液質體徵與死期的對應關係，體現了古代醫者對危重症病程的經驗性把握。
四時脈象節律的科學視角
現代醫學已經證實，人體確實存在季節性生理節律變異：心率、血壓、血管緊張度、激素水平等都會隨季節變化而波動。冬季外周血管收縮、血壓偏高，夏季血管擴張、循環加速，這些與古人「冬脈沉、夏脈盛」的觀察方向是一致的。但將脈象精確對應為「弦、鉤、浮、營」四種形態並作為診斷標準，屬於經驗性的類比思維，缺乏嚴格的量化依據。現代的脈診研究正在嘗試用脈搏波形分析等技術來客觀化這些傳統描述，但「弦脈如琴弦」「鉤脈來盛去衰」等術語仍帶有很強的主觀觸覺性。
胃氣為本的合理內核
「胃為五臟之本」「有胃氣則生」的思想，與現代醫學對營養狀態在疾病預後中重要性的認識高度一致。現代臨床中，惡液質（肌肉大量消耗、體重顯著下降）是多種終末期疾病的共同特徵，這與文中「大骨枯槁，大肉陷下」的描述極為吻合。當機體失去攝取和利用營養的能力時，預後確實極差。這一認識是古人在長期臨床觀察中形成的經驗科學，具有跨時代的合理性。
五行傳變模型的局限性
「傳其所勝」「死於其所不勝」的五行生剋傳變模型，雖然構成了一個邏輯自洽的理論體系，但現代醫學並不支持疾病在器官間按照固定的「相剋」次序傳變。臨床上的疾病傳播和進展取決於病原體特性、解剖通路、免疫狀態、基礎疾病等多種客觀因素，而非五行屬性。這一模型應當被理解為古人在缺乏微觀病理學知識的情況下，用當時的哲學框架來組織和解釋臨床觀察的努力，具有歷史價值，但不具備臨床指導意義。
死期判斷的歷史背景
篇中對「六月死」「一月死」「三歲死」等具體時限的判斷，需要放在古代缺乏有效治療手段的背景下理解。現代醫學的呼吸支持、營養支持、抗感染、器官替代治療等手段已經極大改變了終末期疾病的自然病程。因此這些具體的時限判斷不應被現代讀者當作定論，而應理解為古人對疾病自然轉歸的經驗性總結。「真藏脈見者皆死，不治也」的說法，在古代醫療條件下或許成立，但在現代並不絕對。
五實五虛的臨床思維價值
五實（脈盛、皮熱、腹脹、前後不通、悶瞀）描述的是一組高熱、腹脹、便秘、意識障礙的證候群，類似現代醫學中的感染中毒性休克早期或急腹症合併全身炎症反應；五虛（脈細、皮寒、氣少、泄利前後、飲食不入）描述的則是循環衰竭、低體溫、胃腸功能衰竭的狀態。值得注意的是，結尾給出的「轉機」判斷——虛者「漿粥入胃，泄注止」則活，實者「身汗得後利」則活——體現了胃氣恢復和邪有出路的原則，這與現代危重症救治中強調恢復腸內營養和維持排泄功能的理念有異曲同工之妙，是值得肯定的臨床智慧。
以下為一般性養生啟示，不針對任何具體疾病。
順應四時的作息節律：本篇用四時脈象說明人體與季節的深度關聯。在日常起居中，應尊重自然節律——春生夏長時適度增加活動量，秋收冬藏時注意休養蟄伏，不違背季節規律強行消耗。保持作息與自然光照同步，有助於維持身體的內在節律穩定。
保護脾胃功能：本篇反覆強調「胃為五臟之本」，提示日常養生中脾胃功能的維護至關重要。飲食有節、不過飢過飽、不過食生冷，是對「胃氣」最直接的養護。任何飲食習慣若長期損傷消化功能，都會影響全身。
情志調攝不可忽視：篇中指出「憂恐悲喜怒」可以打亂疾病傳變次序，「令人有大病」，說明情志失調是重要的致病因素。日常應保持情緒的平和與適度，避免極端情緒長期積壓。
早期干預、勿拖延：篇中反覆描述「弗治」導致病情逐步深入傳變的過程，雖是對醫者的提醒，對普通讀者也有借鑑意義——身體出現持續性不適時，應盡早尋求專業評估，不要等到「真藏脈現」才重視。
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本內容基於中醫經典古籍，僅供傳統文化學習與研讀，不構成任何醫療診斷、用藥或治療建議；如有不適請及時就醫。